来访者首次OH卡咨询信息收集表

尊敬的来访者您好，此表格内容遵循心理咨询伦理进行严格保密。

一、基本信息

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1.姓名
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2.性别
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3.出生年月
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4.联系方式（手机号/微信）
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5.职业 / 学校及年级
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6.居住地址
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7.紧急联系人
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紧急联系人关系
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紧急联系人电话
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8.婚姻/情感状态
单身
恋爱中
已婚
离异
其他
二、咨询目标与期待
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1. 当前希望咨询解决或改善的问题:
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2.你是自发来咨询的吗?是否受到他人建议或推荐?
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3. 是否有过心理咨询经历?（有 / 无）若有，请简要说明:
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4. 希望通过OH卡咨询获得什么改变?（希望咨询师提供什么帮助）
三、身心健康状况
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1. 近期情绪状况（可多选）: 【多选题】
焦虑
抑郁
恐惧
烦躁
空虚
失落
麻木
其他:
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3. 你是否正在服用精神类药物?
是
否
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2. 身体状况是否受情绪影响?
是（如:失眠、胃痛、头晕、心悸等）
否
*
4. 是否有精神疾病诊断或家族史（如抑郁、焦虑、躁郁等）:
是
否
*
5. 你是否有以下经历（可多选）: 【多选题】
心理评估/测评
精神科就诊
危机/自伤/自杀念头或行为
*
6. 你是否有家庭或关系中长期困扰的问题?
四、生活背景简述（可选）
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1. 可简要描述成长经历、原生家庭、亲密关系、重要事件等:
五、保密与知情同意
我们尊重您的隐私，所有信息仅用于心理咨询目的并严格保密，除非您或他人面临生命危险，或法律法规要求披露。填写本表即表示您知情并同意此说明。
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