跌倒风险评估量表
问卷说明
老年人跌倒风险评估量表是卫生部于2011年发布附录于《老年人跌倒风险干预技术指南》中的评估量表，共分为八个维度、35个条目，每个条目从0到3分评分，其中0分为否。最高分为53分，分数越高表示跌倒风险越大。风险分级标准为：1-2分为低危，3-9分，10分以上为高危。本问卷通过院内的跌倒风险评估量表进行调查分析，仅评估中高危跌倒老年患者的相关危险因素分析。
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跌倒风险评估量表
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*
一、运动
1.步态异常/跛行（3分）
是
否
*
2.行走需要辅助设施（3分）
是
否
*
3.行走需要旁人帮助（3分）
是
否
*
二、睡眠状况
1.冬眠（1分）
是
否
*
2.失眠（1分）
是
否
*
3.夜惊症（1分）
是
否
*
三、精神不稳定状态
1.谵妄（3分）
是
否
*
2.痴呆（3分）
是
否
*
3.兴奋/行为异常（2分）
是
否
*
4.意识恍惚（3分）
是
否
*
四、自控能力
1.大便/小便失禁（1分）
是
否
*
2.频率增加（1分）
是
否
*
3.保留导尿（1分）
是
否
*
五、用药史
1.新药（1分）
是
否
*
2.心脑血管药物（1分）
是
否
*
3.降压药（1分）
是
否
*
4.镇静/催眠药（1分）
是
否
*
5.戒断治疗（1分）
是
否
*
6.糖尿病用药（1分）
是
否
*
7.抗癫痫用药（1分）
是
否
*
8.麻醉药（1分）
是
否
*
9.其他（1分）填空题
是
否
*
六、相关病史
1.神经科疾病（1分）
是
*
否
*
2.骨质疏松症（1分）
是
否
*
3.骨折史（1分）
是
否
*
4.低血压（1分）
是
否
*
5.缺氧症（1分）
是
否
*
6.全麻恢复期（1分）
是
否
*
7.药物/乙醇戒断（1分）
是
否
*
8.年龄≥80岁（1分）
是
否
*
七、跌倒史
1.有跌倒史（3分）
是
否
*
2.因跌倒住院（3分）
是
否
*
八、感觉障碍
1.视觉受损（1分）
是
否
*
2.听觉受损（1分）
是
否
*
3.感觉性失误（1分）
是
否
*
4.其他情况（1分）
是
否
*
患者基本信息收集
年龄
*
年龄段分组
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
疾病诊断
*
医保类型
职工医保
居民医保
自费
*
职业
*
患者文化程度
高中及以下
大专及以上
*
陪护情况
有
无
*
9.陪护文化程度
高中及以下
大专及以上
*
收集编号
*
患者跌倒风险评估分数
*
患者跌倒风险评估等级
中危
高危
*
性别
男
女
*
科室/床号
*
入院时间
评价对象得分
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