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【兴智】智能中高考客户档案问卷
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所有信息将严格保密，仅用于个性化升学方案制定。
学业规划师信息
*
1.
填写日期
学生基本信息
*
2.
学生姓名
*
3.
学生性别
男
女
*
4.
家长关系
父
母
其他监护人
*
5.
家长联系电话
*
6.
就读学校名称
*
7.
就读年级
请选择
初一
初二
初三
高一
高二
高三
*
8.
学生出生日期
*
9.
家庭住址（省/市/区）
升学目标
10.
大学目标类型
目前孩子是高中的家长请完成填写。
985
211
一本
本科
其他
11.
高中目标类型
目前孩子是初中的家长请完成填写。
重点高中
普通高中
民办高中
职高
其他
12.
具体升学目标学校名称
【初中同学家长】中考成绩情况
*
13.
目前分数
语文
语文
数学
数学
英语
英语
物理
物理
化学
化学
历史
历史
道德与法治
道德与法治
体育
体育
实验
实验
14.
目标分数
语文
语文
数学
数学
英语
英语
物理
物理
化学
化学
历史
历史
道德与法治
道德与法治
体育
体育
实验
实验
【高中同学家长】高考成绩情况
15.
目前分数
语文
语文
数学
数学
外语
外语
物理
物理
化学
化学
生物
生物
政治
政治
历史
历史
地理
地理
16.
目标分数
语文
语文
数学
数学
外语
外语
物理
物理
化学
化学
生物
生物
政治
政治
历史
历史
地理
地理
学习问题与需求
*
17.
学业中最大需要提升的方面
学习没有动力
学习策略不足
学习习惯欠缺
*
18.
目前成绩状况持续时间
半学期之内
一学期之内
超过一学期以上
*
19.
语文学习弱项
【多选题】
基础题
现代文阅读
古代诗文阅读
写作丢分
名著阅读
*
20.
数学学习弱项
【多选题】
图形类题目丢分
计算失误/粗心
公式记不住
举一反三能力不强
*
21.
外语学习弱项
【多选题】
听力理解
语法题
阅读题
写作丢分
单词记不住
补全对话
*
22.
理综科目学习弱项
【多选题】
选填丢分
计算失误/粗心
公式记不住
举一反三能力不强
*
23.
文综科目学习弱项
【多选题】
判断题丢分
选择题丢分
综合题丢分
非选择材料题
课外辅导情况
*
24.
现有课外辅导科目
【多选题】
语文
数学
英语
科学
物理
化学
生物
政治
历史
地理
暂无
*
25.
现有课外辅导形式
1对1
小班
大班
网课
其他形式
无
*
26.
了解兴智教育的途径
学员推荐
学校/老师
路过兴智
网络媒体
户外推广
电话沟通
*
27.
其他需求
【多选题】
志愿填报
家庭教育
国际升学
研学
暂无
*
28.
其他补充说明
评价对象得分
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