6分钟步行试验调查问卷

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄
4.
身高(单位：cm )
5.
体重(单位：kg )
6.
住院号：
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7.
既往是否做过6分钟步行试验: 
是
否
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8.
预期步行距离(m)：
（计算公式：预计步行总距离=__次*30m+__m)
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9.
试验前心率(单位：次/分)
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10.
试验前血压：收缩压/舒张压(mmHg)
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11.
试验前血氧饱和度(单位：%)
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12.
试验前Borg自我感觉疲劳程度评分
6-8分：非常轻
9-10分：很轻
11-12分：轻
13-14分：稍累
15-16分：有些累
17-18分：很累
19-20分：非常累
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13.
试验后心率(单位：次/分)
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14.
试验后血压：收缩压/舒张压(mmHg)
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15.
试验后血氧饱和度(单位：%)
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16.
试验后Borg自我感觉疲劳程度评分
6-8分：非常轻
9-10分：很轻
11-12分：轻
13-14分：稍累
15-16分：有些累
17-18分：很累
19-20分：非常累
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17.
试验中有无出现不适：【最少选择1项】
无
胸痛
胸闷
呼吸困难
心悸
虚汗
头晕
黑矇
乏力
下肢不适
其他
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18.
试验中是否中途休息(没有休息写无，有休息具体写休息几次，共休息几分钟，原因是什么)
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19.
试验是否提前终止:（没有填无，有写实际运动时间共多少分钟，原因是什么）
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20.
最终步行距离(单位：m)
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