北院-男科实验室调查问卷

本问卷将有助于医生更准确诊断病情，我们将保护您的隐私，谢谢配合。
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此次精液检查的目的是
备孕
辅助生殖
治疗
其他
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姓名
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年龄
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身高（单位：厘米）
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体重（单位：公斤）
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民族
汉族
其他
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教育水平
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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家庭月收入（元/月）
小于2000
2000～5000
5000～10000
大于10000
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居住地
近期生活的地区
近期生活的地区
长期生活的地区
长期生活的地区
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禁欲天数（本次检查距离最近一次排精的天数）
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近期服用药物/维生素
药物名称
药物名称
用药时长
用药时长
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婚姻状态
已婚
未婚
再婚
其他
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是否有子代
有子代
无子代（配偶怀孕但流产）
无子代（配偶未曾怀孕过）
其他
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家族史（不孕不育史）
无
有（详述）
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是否正在备孕
是
否
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备孕时长
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是否曾因生育问题就诊
是
否
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性生活频率
每周2～5次
每月1～5次
半年1～5次
其他
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是否能在阴道内射精
能
不能
其他
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过往病史【多选题】
腮腺炎
精索静脉曲张
疝气
隐睾术后
肝炎
糖尿病
性传播疾病
泌尿生殖疾病
心血管疾病
其他
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近6个月内有无高烧病史
有
无
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抽电子烟或非电子烟
电子烟
非电子烟
二者皆抽
二者皆不抽
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每日吸烟量（非电子烟）
无
1～5根
6～10根
11～20根
20～40根
40根以上
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每日吸烟量（电子烟）
无
0-5ml（或0-0.5个烟弹）
5-10ml（或0.5-1个烟弹）
10-15ml（或1-1.5个烟弹）
15ml以上（或1.5个烟弹以上）
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烟龄/吸烟时长
1～5年
5～10年
10～20年
20年+
不抽烟
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饮酒史（饮酒频率）
无
每周至少5次
每周2～4次
每月2～4次
每月至多1次
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饮茶量（根据近3个月内情况填写）
从不饮茶
偶尔饮茶
经常饮茶
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饮用咖啡量（根据3个月内情况填写）
从不饮用咖啡
偶尔饮用咖啡
经常饮用咖啡
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饮食结构
荤食为主
荤素均衡
素食为主
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运动频率
无
每周至少5次
每周2～4次
每月2～4次
每月至多1次
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夜班频率
无
每周至少5次
每周2～4次
每月2～4次
每月至多1次
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生活压力（紧张）程度
高度紧张，压力很大
比较紧张，压力较大
不紧张，压力适中
轻松
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电子设备使用情况（根据每天使用电脑、手机等电子设备的时间）
不使用
使用，小于4小时
使用，4～8小时
使用，大于8小时
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久坐时间（根据每天工作、休息久坐时间）
小于4小时
4～6小时
6～8小时
大于8小时
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睡眠情况
入睡时间
入睡时间
睡眠时长（小时）
睡眠时长（小时）
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穿紧身裤情况
经常穿
偶尔穿
不穿
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洗热水澡情况（根据是否用较热的水沐浴和/或泡澡，尤其是桑拿浴）
是，经常
是，偶尔
否
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职业因素【多选题】
高温环境从业
电焊/电焊从业
长途驾驶员从业
雷达行业从业
程序员从业
美发行业从业
农药接触史
汽油/石油/汽车尾气接触史
橡胶/塑料制品接触史
印刷/燃料/纺织接触史
重金属接触史
消毒/洗涤剂接触史
油漆/涂料/装修接触史
皮革/皮毛接触史
其他
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其他影响因素【多选题】
近亲结婚
外伤（睾丸）
染色体异常
其他因素
（一）失眠严重指数（ISIS）量表
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1.难以入睡
0分=入睡无问题
1分=轻度
2分=中度
3分=重度
4分=极重度
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2.维持睡眠
0分=无问题
1分=轻度
2分=中度
3分=重度
4分=极重度
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3.早醒问题
0分=无问题
1分=轻度
2分=中度
3分=重度
4分=极重度
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4.睡眠满意度
0分=非常满意
1分=满意
2分=普通
3分=不满意
4分=非常不满意
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5.睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能
0分=没有干扰
1分=轻微
2分=有些
3分=较多
4分=非常多
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6.失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
0分=没有损害
1分=轻微
2分=有些
3分=较多
4分=非常多
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7.您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧
0分=不担心
1分=轻微
2分=有些
3分=较多
4分=非常担心
（二）社会支持评定量表（SSRS）
       下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况选择：
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1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
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2. 近一年来您:
远离家人，且独居一室
和同学、同事或朋友住在一起
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和家人住在一起
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3. 您与邻居:
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心您
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4. 您与同事:
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
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5.从夫妻（恋人）得到的支持和照顾：
无
极少
一般
全力支持
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6.从父母得到的支持和照顾：
无
极少
一般
全力支持
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7.从儿女得到的支持和照顾：
无
极少
一般
全力支持
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8.从兄弟姐妹得到的支持和照顾：
无
极少
一般
全力支持
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9.从其他人员得到的支持和照顾：
无
极少
一般
全力支持
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10.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有: 【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非宫方组织
其它(请列出)：
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11.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有: 【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非宫方组织
其它(请列出)：
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12.您遇到烦恼时的倾诉方式:
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1、2个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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13.您遇到烦恼时的求助方式:
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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14.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
（三）抑郁心理量表（PHQ-9）
       根据您过去两周的实际感觉选择适当的选项，现在开始吧！
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1.做什么事都感到没有兴趣或乐趣
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
*
2.感到心情低落
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
*
3.入睡困难、很难熟睡或睡太多
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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4.感到疲劳或无精打采
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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5.胃口不好或吃太多
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
*
6.觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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7.注意力很难集中，例如阅读报纸或看电视
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反----您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
（四）广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
       根据您过去两周的实际感觉选择适当的选项，现在开始吧！
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1.感觉紧张、焦虑或烦躁
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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2.不能停止或控制担忧
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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3.对各种各样的事情担忧过多
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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4.很难放松下来
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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5.由于不安而无法静坐
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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6.变得容易烦躁或急躁
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
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7.害怕将有可怕的事情发生
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
（五）一般自我效能感量表（GSES）
       本量表用来测评您平时对自己的一般看法。请在答题时根据您个人的情况做出最佳选择。请尽量诚实答题，答案无对错之分。
*
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
*
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
*
5.以我的才智，我能应付意料之外的事情
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
*
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
*
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决的方法
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
*
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
*
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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