福州第二十一中学学生心理健康“一生一档”测评

【指导语】
亲爱的同学们：
你们好！本问卷是了解你的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按照你平时所想的如实回答。
问卷分为两部分，一部分基本信息收集，共14题；一部分测评题，共有100题，每道题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案。
*
1.
你的姓名：
*
2.
你的性别：
男
女
*
3.
你的年级是
七年级
八年级
九年级
*
4.
你的班级：
1班
2班
3班
4班
5班
6班
*
5.
你的班级座号是？（填写数字即可）
*
6.
你是否独生子女？
是
不是
*
7.
你在家中孩子的排行是？
老大
中间子女
最小
*
8.
近期，大多数时间的居住状态
与父母同住
与父母中的一方同住
与爷爷奶奶或外公外婆同住
与其他亲戚同住
自己一人居住
*
9.
父母婚姻状态
正常
离异
再婚
一方过世
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10.
家庭教养方式
溺爱型
民主型
放任型
专制型
不一致型
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11.
父亲职业
机关公务员
医生
教师
军人、警察
企业人员
艺术工作者
技术工人
经商个体
农民
待业
无（如父亲过世或失联可选此项）
*
12.
母亲职业
机关公务员
医生
教师
军人、警察
企业人员
艺术工作者
技术工人
经商个体
农民
待业
无（如母亲过世或失联可选此项）
*
13.
父亲学历
初中及以下
高中或职专
专科及大学
研究生及以上
无（如父亲过世或失联可选此项）
*
14.
母亲学历
初中及以下
高中或职专
专科及大学
研究生及以上
无（如母亲过世或失联可选此项）
*
15.
你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?
是
否
*
16.
老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
是
否
*
17.
你是否一听说“要考试”心理就紧张?
是
否
*
18.
你考试成绩不好时，心理是否感到不快?
是
否
*
19.
你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆?
是
否
*
20.
考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑?
是
否
*
21.
你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下?
是
否
*
22.
你是否一遇到考试，就担心会考坏?
是
否
*
23.
你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?
是
否
*
24.
你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错?
是
否
*
25.
你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?
是
否
*
26.
你是否认为你比别人更担心学习?
是
否
*
27.
你是否做过考试考坏了的梦?
是
否
*
28.
你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
是
否
*
29.
你是否常常觉得有同学在背后说你坏话?
是
否
*
30.
你受到父母评判后，是否总是想不开，放在心上?
是
否
*
31.
你是否希望考试能顺利通过?
是
否
*
32.
你在游戏或与别人的竞争中输给对方，是否就不想再干了?
是
否
*
33.
人家在背后议论你，你是否感到讨厌?
是
否
*
34.
你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?
是
否
*
35.
你是否很担心叫你担任班干部?
是
否
*
36.
你是否总是觉得好像有人在注意你?
是
否
*
37.
在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张?
是
否
*
38.
你受到评判时，心里是否总是不愉快?
是
否
*
39.
你受到老师评判时，心里是否总是不安?
是
否
*
40.
同学们在笑时，你是否也不大会笑?
是
否
*
41.
你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩?
是
否
*
42.
你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?
是
否
*
43.
你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?
是
否
*
44.
同学们在交谈时，你是否不想加入?
是
否
*
45.
你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人?
是
否
*
46.
你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
是
否
*
47.
你的朋友是否很少?
是
否
*
48.
你是否不喜欢同别人谈话?
是
否
*
49.
在人多的地方，你是否觉得很怕?
是
否
*
50.
你在排球.篮球.足球.拔河.广播操等体育比赛输了时，是否一直认为自己不好?
是
否
*
51.
你受到批评后，是否总是认为自己不好?
是
否
*
52.
别人笑你的时候，你是否会认为是自己不用功的缘故?
是
否
*
53.
你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?
是
否
*
54.
你失败的时候，是否总是认为是自己的责任?
是
否
*
55.
大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错?
是
否
*
56.
你在乒乓球.羽毛球.篮球.足球.拔河.广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神?
是
否
*
57.
碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付?
是
否
*
58.
你是否有时会后悔，那件事不做就好?
是
否
*
59.
你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错?
是
否
*
60.
你心里是否总想为班级做点好事?
是
否
*
61.
你学习的时候，思想是否经常开小差?
是
否
*
62.
你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?
是
否
*
63.
碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁?
是
否
*
64.
你是否非常担心家里有人生病或死去?
是
否
*
65.
你是否在梦里见到过死去的人？
是
否
*
66.
你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
是
否
*
67.
你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
是
否
*
68.
你是否担心会发生什么意外的事?
是
否
*
69.
你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决?
是
否
*
70.
你手上是否经常出汗?
是
否
*
71.
你害羞时是否会脸红?
是
否
*
72.
你是否经常头痛?
是
否
*
73.
你被老师提问时，心里是否总是很紧张?
是
否
*
74.
你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳?
是
否
*
75.
你是否很容易疲劳?
是
否
*
76.
你是否很不愿吃药?
是
否
*
77.
夜里你是否很难入梦?
是
否
*
78.
你是否觉得身体好像有什么毛病?
是
否
*
79.
你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
是
否
*
80.
你是否经常觉得肠胃不好?
是
否
*
81.
你是否经常咬指甲?
是
否
*
82.
你是否舔手指头?
是
否
*
83.
你是否经常感到呼吸困难?
是
否
*
84.
你去厕所的次数是否比别人多?
是
否
*
85.
你是否很害怕到高的地方去?
是
否
*
86.
你是否害怕很多东西?
是
否
*
87.
你是否经常做噩梦?
是
否
*
88.
你胆子是否很小?
是
否
*
89.
夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉?
是
否
*
90.
你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕?
是
否
*
91.
你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
是
否
*
92.
你听到打雷声是否非常害怕?
是
否
*
93.
你是否非常害怕黑暗?
是
否
*
94.
你是否经常感到后面有人跟着你?
是
否
*
95.
你是否经常生气?
是
否
*
96.
你是否不想得到好的成绩?
是
否
*
97.
你是否经常会突然想哭?
是
否
*
98.
你以前是否说过谎话?
是
否
*
99.
你有时是否觉得，还是死了好?
是
否
*
100.
你是否一次也没有失约过?
是
否
*
101.
你是否经常想大声喊叫?
是
否
*
102.
你是否不愿说出别人不让说的事?
是
否
*
103.
你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
是
否
*
104.
你是否总是很有礼貌?
是
否
*
105.
你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动?
是
否
*
106.
你心里不开心，是否会乱丢.乱砸东西?
是
否
*
107.
你是否发过怒?
是
否
*
108.
你想要的东西，是否就要一定拿到手?
是
否
*
109.
你不喜欢的课，老师提前下课，你是否感到特别高兴?
是
否
*
110.
你是否经常想从高的地方跳下来?
是
否
*
111.
你是否无论对谁都很亲热?
是
否
*
112.
你是否会经常急躁得坐立不安?
是
否
*
113.
对不认识的人，你是否会都喜欢?
是
否
*
114.
你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?
是
否
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