2025年12月份腹膜透析回访问卷

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1.
姓名：
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2.
腹透管出口情况
正常
异常
3.
血压（mmhg）
4.
脉搏
5.
目前体重（kg）
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6.
是否有水肿
是
否
7.
24小时尿量（ml）
8.
腹透超滤量（ml）
*
9.
是否咳嗽咳痰
是
否
*
10.
是否胸闷
是
否
*
11.
饮食情况
正常
食欲差
*
12.
睡眠情况
好
失眠
安眠药
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13.
大便情况
黑便
便秘
溏泻
正常
*
14.
有无尿频尿急
是
否
15.
有无其他不适
16.
您的腹透短管何时更换的？
*
17.
是否在使用艾考糊精腹透液
是
否
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