呼和浩特市社区居家养老服务可及性调查问卷

尊敬的老年朋友/家属：

       您好！为了更好地了解呼和浩特市社区居家养老服务的实际情况，提升服务质量，我们特开展本次问卷调查。问卷采用匿名方式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况放心填写。
1.您的性别:
男
女
2.您的年龄:岁

3、您的婚姻状况：

已婚
未婚
离婚
丧偶

4、您每月的经济收入大概多少：A、1000 元以下 B、1001-2000 元 C、2001-3000 元 D、3000 元以上

1000 元以下
1001-2000 元
2001-3000 元
3000 元以上

5.您的主要收入来源：

政府补助
子女供养
养老金/退休金
劳动收入
其他
6.您的子女数量
0个
1个
2个
3个及以上
7.您的受教育程度：
小学及一下
初中
高中
大学及以上

8、您的身体状况：

健康
一般
较差
很差

9、您目前的居住状况：A、与子女同住 B、与老伴居住 C、独居

与子女同住
与老伴居住
独居
10.您所在的社区名称:
11.您是否使用过社区居家养老服务:
是
否 （如果选择“否”，请跳至第28题，直接填写开放建议部分）
12.您所在社区的服务点服务人员数量是否充足?
非常充足
比较充足
一般
不足
严重不足
13.社区提供的服务内容种类是否丰富?
非常丰富
比较丰富
一般
较少
非常少
14.社区服务点能否容纳足够多的老年人?
完全可以
基本可以
一般
较拥挤
非常拥挤
15.社区的提供文化娱乐设施（如棋牌、电视、图书等）?
非常齐全
比较齐全
一般
较少
无
16.社区提供的生活设施（如就餐、休息、卫生间等）?
非常齐全
比较齐全
一般
较少
无
17.社区提供的生活护理服务（如助浴、理发、陪同就医等）?
非常多
比较多
一般
较少
无
18.从您家到社区服务点的距离是否方便?
非常近
较近
一般
较远
非常远
19.前往服务点所需时间是否合理?
非常短
较短
一般
较长
非常长
20.前往服务点的交通费用是否可接受?
非常低
较低
一般
较高
非常高
21.预约上门服务后，等待时间是否合理?
非常短
较短
一般
较长
非常长
22.整体来说，您认为去服务点是否便利?
非常便利
比较便利
一般
不太便利
非常不便
23.您认为社区医疗护理服务的价格是否合理?
非常合理
比较合理
一般
较贵
非常贵
24.您认为生活照料服务（如保洁、送餐）的价格是否合理?
非常合理
比较合理
一般
较贵
非常贵
25.您认为文化娱乐服务的价格是否合理?
非常合理
比较合理
一般
较贵
非常贵
26.您认为精神慰藉服务（如心理疏导、陪伴聊天）的价格是否合理?
非常合理
比较合理
一般
较贵
非常贵
27.您对社区服务点的环境舒适度是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
28.您认为服务设施的使用难度如何?
非常容易
比较容易
一般
较难
非常难
29.您对服务人员的态度是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
30.您对服务人员态度的整体满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
31.您对生活照料服务的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
32.您对文化娱乐服务的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
33.您对精神慰藉服务的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
34.您对医疗护理服务的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
35.您认为目前社区居家养老服务还存在哪些问题?
36.您对提升社区居家养老服务可及性有哪些建议?
问卷结束，再次感谢您的参与！ 如果您愿意接受进一步访谈，请留下您的联系方式（选填）:
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