Zarit照顾者负担量表（ZBI）中文版（干预组出院时）

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照顾亲人感受调查问卷
尊敬的受访者:
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来填写这份问卷。本次调查旨在了解您在照顾亲人过程中的实际感受，您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据。问卷答案没有对错之分，请您根据自己的真实感受作答。再次感谢您的支持与配合！
一般资料
*
1、您的年龄()岁
*
2、您的性别
男
女
*
3、与患者的关系
配偶
子女
其他
*
4、文化水平
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
*
5、婚姻状况
未婚
已婚
离婚
*
6、工作情况
在职
退休
农民
无业
*
7、月收入
＜1000
1000-1999
2000-2999
3000-3999
≥4000
*
8、居住地
农村
郊区或开发区
城镇
*
9、有无其他照顾者
有
无
*
10、照顾时间
≤8小时
9-16小时
＞16小时
*
11、对患者疾病了解程度
不了解
部分了解
了解
*
12、自觉健康状况
较差
一般
良好
ZBI 照顾负担量表
*
1、您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
A.从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
2、您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
3、您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
4、您是否认为，因病人的行为而感到为难?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
5、您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
6、您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
7、您是否认为，对未来感到担心?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
8、您是否认为，病人依赖于您?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
9、当病人在您身边时，您感到紧张吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
10、您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
11、您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
12、您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
13、您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
14、您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
15、您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
16、您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
17、您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
18、您是否希望，能把病人留给别人来照顾?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
19、您对病人有不知如何是好的情形吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
20、您认为应该为病人做更多的事情是吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
21、您认为在护理病人上您能做得更好吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
*
22、综合看来，您怎样评价自己在护理上的负担?
A. 无（0分）
B. 轻（1分）
C. 中（2分）
D. 重（3分）
E. 极重（4分）
再次感谢您对本次调查的支持与配合！
问卷星提供技术支持
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