东华高级中学(生态园校区)高二年级寒假返校前学生心理动态线上家访(家长填写)

亲爱的家长，您好！寒假期间孩子的有些表现可能让您感到有些困惑，但孩子的成长是一个长期的过程，需要给予更多的耐心、理解和高质量陪伴。为了更好地了解您孩子开学适应的相关情况，以便开学后班主任和心理教师能提供及时的关爱与疏导。请家长们如实填写，感谢您的支持与配合！
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学生班级:
201
202
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223
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学生姓名:
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学生是否爱好体育运动:
是
否
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问卷填写人与学生的关系:
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1.假期里，您的孩子情绪状态怎样?
a.情绪平稳，无异常
b.偶尔有些小情绪
c.情绪不稳定，波动较大
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2.在假期中，您孩子的同伴关系如何?
良好，有很多好朋友
较好，有几个亲近的朋友
一般，较少听孩子提及朋友
较差，几乎没有朋友
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3.假期里，您和孩子的关系如何?
a.关系和谐
b.关系一般，偶尔有些小冲突
c.关系紧张，冲突不断
d.关系平淡，相处时间很少
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4.假期里，您与孩子发生矛盾、冲突时通常的应对方式?
心平气和的理性沟通
与孩子大吵大闹
不理孩子，冷暴力
粗暴地动手打孩子
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5.假期里，您孩子每天使用手机或平板的时间为多长?
1小时以内
1-2小时
2小时以上
从不用手机或平板
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6.假期里，您孩子是否有经历特殊生活事件?（如:父母离异、亲友离世、家庭搬迁、同伴冲突、亲子矛盾激烈、学习压力过大等对孩子心理存在较大影响的事件）
否
是（对其心理状况有影响）
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7.假期里，您孩子的生活作息是否规律，睡眠是否充足?
是
否
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8.假期里，您孩子的饮食状况如何?
正常
没胃口，吃得少
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9.孩子对新学期的学习是否有所期待?
非常期待，充满了信心
比较期待，有自己的小目标
一般，比较平静
不太期待，有些担忧
非常抗拒，不愿面对
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10.开学后，需要老师主要关注孩子哪方面?
学习情况
人际关系
情绪管理
电子产品使用
其它
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11.关于孩子的成长教育您主要有哪方面的困扰?
自身情绪控制
学习辅导
亲子沟通
其它
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12.假期里，每天的体育运动时长为多少?
几乎不运动
0-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
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13.临近开学，对于孩子尚未完成的学习任务和作业，您会有何感受和做法?
非常焦虑，态度强硬，严厉催促
有点焦虑，频繁催促
不太焦虑，态度平和，偶而询问进度
不太关心，鲜少询问
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14.开学后，孩子有无特殊身体/心理状况需要特别关注？如有，请具体说明。
是
否
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