儿童问卷干预后调查

您的姓名

一、以下条目反映您的心理应激相关反应，请根据您的实际情况作答，题目没有对错之分。

	从来没有	很少时候	有些时候	大部分时候	所有时候
1.我总是警惕那些我担心的事情发生。
1.我总是警惕那些我担心的事情发生。
2.当有什么让我想起生病这件事情时，我会变得很沮丧、害怕或悲伤。
2.当有什么让我想起生病这件事情时，我会变得很沮丧、害怕或悲伤。
3.即使我不愿意，那些关于生病这件事情的令人沮丧的想法图片或者声音也会出现在我脑海里。
3.即使我不愿意，那些关于生病这件事情的令人沮丧的想法图片或者声音也会出现在我脑海里。
4.我觉得不高兴，气愤或者发狂。
4.我觉得不高兴，气愤或者发狂。
5.我做过有关生病这件事情的梦或者其他噩梦。
5.我做过有关生病这件事情的梦或者其他噩梦。
6.我觉得我好像又回到生病这件事情发生的时候，重新经历生病这件事。
6.我觉得我好像又回到生病这件事情发生的时候，重新经历生病这件事。
7.我觉得只有自己一个，而不是和朋友们一起。
7.我觉得只有自己一个，而不是和朋友们一起。
8.我觉得内心孤独，不能靠近别人。
8.我觉得内心孤独，不能靠近别人。
9.我试着不谈、不想或者不去感受生病这件事情。
9.我试着不谈、不想或者不去感受生病这件事情。
10.我很难有高兴或喜爱的感觉。
10.我很难有高兴或喜爱的感觉。

	从来没有	很少时候	有些时候	大部分时候	所有时候
11.我很难感到悲伤或者生气。
11.我很难感到悲伤或者生气。
12.我很容易受到惊吓或者大惊小怪，比如当我听到很大的声响或者有什么让我吃惊。
12.我很容易受到惊吓或者大惊小怪，比如当我听到很大的声响或者有什么让我吃惊。
13.我入睡有困难或者晚上经常醒来。
13.我入睡有困难或者晚上经常醒来。
14.我觉得生病这件事情我有部分责任。
14.我觉得生病这件事情我有部分责任。
15.我记不起有些发生的事情。
15.我记不起有些发生的事情。
16.我很难专心或者集中注意。
16.我很难专心或者集中注意。
17.尽量避开那些让我想到自己生病的人，地点和事情。
17.尽量避开那些让我想到自己生病的人，地点和事情。
18.当有什么让我想起自己生病时，我身体会有很强的反应，比如心跳加速，头疼，或者胃疼。
18.当有什么让我想起自己生病时，我身体会有很强的反应，比如心跳加速，头疼，或者胃疼。
19.因为生病这件事情，我的生活可能会受到影响。
19.因为生病这件事情，我的生活可能会受到影响。
20.我担心坏事还会发生。
20.我担心坏事还会发生。

二、以下条目内容反映您过去一个月的生活质量，请根据您的实际情况作答，题目没有对错之分。

	从来没有	几乎没有	有时有	经常有	一直有
1.步行100米以上有困难
1.步行100米以上有困难
2.跑步有困难
2.跑步有困难
3.参加体育运动或锻炼有困难
3.参加体育运动或锻炼有困难
4.举重物有困难
4.举重物有困难
5.自己洗澡或沐浴有困难
5.自己洗澡或沐浴有困难
6.做家务有困难，例如收拾玩具、整理房间等
6.做家务有困难，例如收拾玩具、整理房间等
7.受伤或疼痛
7.受伤或疼痛
8.体力不佳
8.体力不佳
9.感到害怕或恐惧
9.感到害怕或恐惧
10.感到悲伤或沮丧
10.感到悲伤或沮丧

	从来没有	几乎没有	有时有	经常有	一直有
11.感到气愤
11.感到气愤
12.睡眠不好
12.睡眠不好
13.担心有什么事将会发生在自己身上
13.担心有什么事将会发生在自己身上
14.与其他孩子相处有困难
14.与其他孩子相处有困难
15.其他孩子不愿和自己做朋友
15.其他孩子不愿和自己做朋友
16.被其他孩子戏弄
16.被其他孩子戏弄
17.不能完成同龄儿童胜任的事
17.不能完成同龄儿童胜任的事
18.游戏时跟不上其他孩子
18.游戏时跟不上其他孩子
19.上课时注意力不集中
19.上课时注意力不集中
20.丢三落四
20.丢三落四

	从来没有	几乎没有	有时有	经常有	一直有
21.学校活动中跟不上其他同龄人
21.学校活动中跟不上其他同龄人
22.因身体不适而缺课
22.因身体不适而缺课
23.因看病或住院而缺课
23.因看病或住院而缺课
24.关节和或肌肉疼痛
24.关节和或肌肉疼痛
25.剧烈疼痛
25.剧烈疼痛
26.治疗时觉得恶心
26.治疗时觉得恶心
27.觉得食物不好吃
27.觉得食物不好吃
28.想到吃药就觉得恶心
28.想到吃药就觉得恶心
29.觉得恶心以致不能进食
29.觉得恶心以致不能进食
30.某些食物或气味令我恶心
30.某些食物或气味令我恶心

	从来没有	几乎没有	有时有	经常有	一直有
31.打针(例如肌注，验血，静滴)使我疼痛
31.打针(例如肌注，验血，静滴)使我疼痛
32.抽血时焦虑不安
32.抽血时焦虑不安
33.打针(例如肌注，验血，静滴)使我焦虑不安
33.打针(例如肌注，验血，静滴)使我焦虑不安
34.等待看病时变得焦虑不安
34.等待看病时变得焦虑不安
35.对去看病感到焦虑不安
35.对去看病感到焦虑不安
36.对去医院感到焦虑不安
36.对去医院感到焦虑不安
37.担心治疗带来的副作用
37.担心治疗带来的副作用
38.担心治疗是否有效
38.担心治疗是否有效
39.担心疾病将会反复或复发
39.担心疾病将会反复或复发
40.当我被问题困扰时不知所措
40.当我被问题困扰时不知所措

	从来没有	几乎没有	有时有	经常有	一直有
41.我解决数学问题有困难
41.我解决数学问题有困难
42.我写作业有困难
42.我写作业有困难
43.我集中注意力有困难
43.我集中注意力有困难
44.我记不住读过的内容
44.我记不住读过的内容
45.我觉得自己不好看
45.我觉得自己不好看
46.不喜欢别人看我的伤疤
46.不喜欢别人看我的伤疤
47.别人看我的身体时，我感到难堪
47.别人看我的身体时，我感到难堪
48.向医生和护士诉说自己的感觉有困难
48.向医生和护士诉说自己的感觉有困难
49.向医生和护士提问有困难
49.向医生和护士提问有困难
50.向别人解释我的病情有困难
50.向别人解释我的病情有困难

三、以下条目内容反映您过去7天内的负性情绪，请根据您的实际情况作答，题目没有对错之分。

	从来没有	几乎没有	有时有	经常有	总是有
1.我止不住地感到悲伤
1.我止不住地感到悲伤
2.我感到孤立
2.我感到孤立
3.我觉得我生活中的所有事情都出错了
3.我觉得我生活中的所有事情都出错了
4.我觉得我什么事情都做不好
4.我觉得我什么事情都做不好
5.我感到孤独
5.我感到孤独
6.我感到悲伤
6.我感到悲伤
7.我感到不开心
7.我感到不开心
8.我觉得我的生活是糟糕的
8.我觉得我的生活是糟糕的
9.我感到一些可怕的事可能会发生
9.我感到一些可怕的事可能会发生
10.我感到紧张
10.我感到紧张

	从来没有	几乎没有	有时有	经常有	总是有
11.我感到害怕
11.我感到害怕
12.我感到担心
12.我感到担心
13.我想到一些可怕的事
13.我想到一些可怕的事
14.我担心我可能会犯错误
14.我担心我可能会犯错误
15.我担心有什么事会发生在我身上
15.我担心有什么事会发生在我身上
16.晚上睡觉前我感到忧虑
16.晚上睡觉前我感到忧虑

四、以下条目内容反映您对本项目的满意度，请根据您的实际情况作答，题目没有对错之分。

1.您对本项目的质量评价如何？

很差

一般

良好

优秀

2.您得到了您所希望的心理教育支持吗？

肯定没有

没有

基本有

肯定有

3.您认为本项目可以多大程度上满足您的需要？

几乎没有满足

少部分满足

大部分满足

几乎全部满足

4.如果您的朋友需要同样的心理帮助，您会向他们推荐我们吗？

肯定不会

不一定会

基本上会

肯定会

5.您对所获得的帮助的多少/程度的满意度如何？

很不满意

略微满意

大部分满意

非常满意

6.您认为本项目是否可以帮您解决一些您的困扰/问题？

似乎没有帮助

只有一点帮助

有帮助

很有帮助

7.总体来说，您对本项目的满意度如何？

很不满意

略微满意

满意

很满意

8.如果您再次需要帮助，您会再次选择我们吗？

肯定不会

不一定会

基本上会

肯定会

五、以下条目内容反映您使用微信服务号“护路童行”后的感受，请根据您的实际情况作答，题目没有对错之分。

	非常不同意	比较不同意	中立	比较同意	非常同意
1.我想我会经常使用护路童行。
1.我想我会经常使用护路童行。
2.我觉得护路童行太复杂了。
2.我觉得护路童行太复杂了。
3.我觉得护路童行不仅好用，而且容易上手。
3.我觉得护路童行不仅好用，而且容易上手。
4.我想我需要技术人员的支持才能使用护路童行。
4.我想我需要技术人员的支持才能使用护路童行。
5.我觉得护路童行的各项功能整合得很好。
5.我觉得护路童行的各项功能整合得很好。
6.我觉得护路童行中有太多的不一致（或矛盾）之处。
6.我觉得护路童行中有太多的不一致（或矛盾）之处。
7.我想大部分人都能很快学会使用护路童行。
7.我想大部分人都能很快学会使用护路童行。
8.我觉得使用护路童行非常麻烦。
8.我觉得使用护路童行非常麻烦。
9.我在使用护路童行时感到很有信心。
9.我在使用护路童行时感到很有信心。
10.我需要学习很多东西之后，才能开始使用护路童行。
10.我需要学习很多东西之后，才能开始使用护路童行。