老年人牙齿健康情况调查

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1.
A1. 性别：
男
女
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2.
A2. 出生年月：年__月
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3.
A3. 民族：
蒙古族
汉族
回族
其他
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4.
A4. 您的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中 / 中专
大专及以上
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5.
A5. 您目前的月平均收入（含退休金等）大约为：
2000 元以下
2001-3000 元
3001-4000 元
4001-5000 元
5000 元以上
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6.
A6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）【多选题】
糖尿病
高血压
心脏病
骨质疏松
都没有
其他（请注明）
第三部分：口腔健康知识与态度
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7.
B1. 您是否同意 “人老了，牙齿自然就会掉光” 这种说法？
非常同意
比较同意
不同意
非常不同意
不知道
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8.
B2. 您认为成年人应该多长时间检查一次牙齿？
半年
一年
牙疼了才去
从来不需要检查
不知道
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9.
B3. 您知道 “牙周病” 是什么吗？它会导致牙齿松动脱落吗？
知道，会导致
听说过，但不清楚
不知道
第四部分：口腔健康行为
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10.
C1. 您每天通常刷牙几次？
不刷
1 次
2 次
2 次以上
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11.
C2. 您一般多长时间更换一次牙刷？
不超过 3 个月
3-6 个月
坏了才换
没有固定时间
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12.
C3. 您除了刷牙，还使用其他清洁工具吗？（如牙线、牙缝刷、冲牙器）
从不使用
偶尔使用
经常使用
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13.
C4. 您最近一次去看牙医是什么时候？主要原因是？
1 年内
1-2 年前
2 年以上 / 从不
记不清
常规检查
牙痛治疗
镶牙 / 种牙
洗牙
其他
第五部分：生活习惯（重点）
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14.
D1. 【饮食】您饮用奶茶（包括自家熬制和市售）的频率是？
几乎每天
每周 3-5 次
每周 1-2 次
偶尔或从不
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15.
D2. 您通常喝的奶茶中加糖（或炒米、奶豆腐等含糖添加物）吗？
加，较多
加，较少
不加糖 / 喝咸奶茶
不固定
*
16.
D3. 您食用奶制品（奶豆腐、奶皮、奶酪等）的频率？
几乎每天
每周数次
每月数次
很少或从不
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17.
D4. 您认为您每天吃的新鲜蔬菜和水果量充足吗？
充足
一般
不足（特别是冬季）
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18.
D5. 【吸烟】您是否吸烟？
现在吸
以前吸，已戒
从不吸 （如果选前两项，请回答 D6）
19.
D6. 吸烟量（或戒烟前）：平均支 / 天，共年。*
20.
D7. 【饮酒】您是否有规律饮酒习惯？ □ 是 □ 否 （如果是，请注明主要酒类：）*
第六部分：牙齿与修复情况（自我感觉）
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21.
E1. 您感觉自己现在的牙齿够用，咀嚼东西没问题吗？
完全没问题
有点费力，但还行
很费力，很多吃不了
全靠假牙 / 基本没牙
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22.
E2. 您是否有假牙（活动或固定的）？
有
没有 （如果有，请回答 E3）
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23.
E3. 您对您的假牙满意吗？
满意
一般，有点不舒服
不满意，不好用
第七部分：口腔健康相关生活质量（请根据最近三个月感受勾选）
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24.
F1. 您是否因为牙齿或口腔问题，在吃东西时感到困难或不适？
总是
经常
有时
很少
从不
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25.
F2. 您是否因为牙齿或口腔问题，在与人交谈或微笑时感到不自在？
总是
经常
有时
很少
从不
*
26.
F3. 您是否因为牙齿或口腔问题，感到过疼痛或不适？
总是
经常
有时
很少
从不
问卷结束，再次衷心感谢您的参与！祝您健康长寿！
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