消化道出血患者禁食期间低血糖病历收集表

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1.
姓名
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2.
住院号
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3.
入院时间
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4.
禁食期间是否发生低血糖
无
有
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5.
性别
男
女
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6.
年龄（岁）
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7.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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8.
身高（cm）
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9.
体重（kg）
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10.
BMI（kg/m²）
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11.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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12.
既往吸烟史
无
有（既往吸烟，现已戒）
有（目前仍吸烟）
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13.
既往饮酒史
无
有（既往饮酒，现已戒）
有（目前仍饮酒）
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14.
入院途径
急诊
门诊
其他
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15.
出血部位
上消化道
下消化道
不明确
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16.
出血病因
消化性溃疡
食管/胃底静脉曲张破裂
急性糜烂/出血性胃炎
恶性肿瘤
炎症性肠病
其他
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17.
既往消化道出血史
无
有（1次）
有（2 次）
有（≥3 次）
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18.
（多选）既往疾病史【多选题】
无
糖尿病
高血压
慢性胃肠道疾病
冠心病
慢性肾病
肝硬化
其他
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19.
既往手术史
无
有
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20.
慢性用药史
无
抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷等）
抗凝药（华法林、利伐沙班等）
降糖药（口服 / 胰岛素）
降压药
其他
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21.
入院时随机血糖（mmol/L）
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22.
禁食期间最高血糖值（mmol/L）
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23.
禁食期间最低血糖值（mmol/L）
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24.
禁食期间高血糖次数（高血糖定义：随机血糖≥11.1 mmol/L）
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25.
禁食期间血糖监测频率
1-2 次 / 天
3-4 次 / 天
5-7 次 / 天
≥8 次 / 天
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26.
C反应蛋白（mg/l）
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27.
白蛋白值(g/L)
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28.
血红蛋白（g/L)
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29.
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
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30.
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
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31.
甘油三酯（mmol/L）
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32.
门冬氨酸氨基转移酶（U/L）
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33.
估算肾小球滤过率(ml/min/1.73m²)
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34.
入院时 NRS2002 评分
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35.
禁食总时长（h）
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36.
营养方式
肠内营养（鼻胃管 / 鼻肠管输注）
肠外营养（中心静脉 / 外周静脉输注）
肠内 + 肠外联合营养
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37.
禁食期间平均每日静脉补液热量（kcal）
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38.
禁食期间总能量输注（kcal）
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39.
禁食期间静脉补液类型（可多选）【多选题】
葡萄糖注射液（5%/10%/50%）
生理盐水
复方电解质溶液（如林格氏液）
氨基酸注射液
脂肪乳剂
其他
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40.
禁食期间平均每日胰岛素使用情况
无
有
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41.
禁食期间生长抑素及其类似物使用
无
生长抑素（益维宁）
奥曲肽（善宁 / 力尔宁）
其他
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42.
禁食期间局部止血药物使用（可多选）【多选题】
无
凝血酶冻干粉（口服）
去甲肾上腺素冰盐水（口服 / 胃管注入）
其他
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43.
是否行止血相关操作
无
内镜下止血
介入治疗止血
外科手术止血
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