农村留守老人居家养老现状调查问卷

 各位父老乡亲：

        您好！本调查问卷旨在了解老年人农村居家养老服务的现状及存在的问题，以及对于未来发展的期望和建议。您的参与对我们进行深入分析和有效改进具有重要意义。请您认真阅读每个问题，并根据您的实际情况进行回答。您的回答将对农村居家养老服务的提升和优化起到积极作用。问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请放心填写，感谢您的配合与支持！
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1.您的性别是（ ）
A.男性
B.女性
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2. 您的年龄为（ ）
A. 60—69 周岁
B. 70—79 周岁
C. 80 周岁及以上
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3. 您的文化程度为（ ）
A.未曾接受过正规教育
B.小学
C.初中及以上
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4. 您的婚姻状况:( )
A.已婚且配偶健在
B.丧偶或离异
C.未婚
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5.您的身体状况( )
A.健康
B.患有轻微或慢性疾病
C.患有重大疾病或生活自理困难
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6.您的居住状况( )
A.砖混结构的房屋
B.泥土结构的房屋
C.没有房子
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7.您的居住方式( )
A.与配偶同住
B.独居
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8.你的年收入情况（ ）
A.年收入总额 10000 元以下
B.年收入总额 10000-20000 元
C.20000-30000 元
D.30000 元以上
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9.您的主要收入来源（ ）【多选题】
A.务工收入
B.经营收入
C.子女及其他亲属的资助
D.政府养老金等政策性补助
E.土地收入
F 其他
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10.您主要的支出为（ ）
A.饮食支出
B.生活用品支出
C.医疗支出
D.人情往来支出
E.娱乐及其他支出
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11.子女及亲属对您的照顾方式为（ ）
A.以给钱为主
B.以给物品为主
C.既不给物品也不给钱
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12.在过去的一年中,您是否参加过体检（ ）
A.有
B.没有
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13.您认为医疗就诊是否便利（ ）
A.非常方便
B.不太方便
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14.您会在什么情况下就医（ ）
A.在患有小病时
B.等到身体出现较大不适或患有重大疾病
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15.您在生病时，主要由谁照顾（ ）
A.配偶
B.子女或孙子女
C.亲戚或邻居
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16.您的子女探望你的频率（ ）
A.每周探望
B.逢年过节探望
C.不定期探望
D.每月探望
E.有需要时探望
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17.您对家庭关系满意程度（ ）
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
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18.您比较喜欢的养老方式是（ ）
A.与家人一起居住
B.在村里独居
C.进敬老院、福利院
D.随子女到城市居住
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19.您对目前的养老状况的满意程度（）
A.感到非常满意
B.感到基本满意
C.感到不太满意
D.感到非常不满意
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20.您对于居家养老服务的需求（ ）
A.生理需求
B.安全需求
C.社交需求
D.尊重需求
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21.您对目前居家养老服务满意程度（ ）
A.不满意
B.一般
C.满意
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