老年人健康医疗状况调查问卷

第一部分：基础信息（1-5题）
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1.
1. 您的性别是？
A. 男
B. 女
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2.
2. 您的年龄段属于？
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁以上
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3.
3. 目前的医疗保障情况是？
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保/新农合
C. 商业保险为主
D. 其他
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4.
4. 您的文化程度？
A. 不识字/只会写自己名字
B. 小学
C. 初中/高中
D. 大专及以上
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5.
5. 目前的居住状况？
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老机构/福利院
第二部分：健康状况（6-15题）
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6.
6. 近一年您的整体健康感觉如何？
A. 很好
B. 一般
C. 不太好
D. 很差
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7.
7. 您是否被确诊患有以下慢性疾病？（多选）【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病（冠心病/脑梗等）
D. 骨关节疾病（腰腿疼/关节炎）
E. 呼吸系统疾病（哮喘/慢阻肺）
F. 无慢性病
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8.
8. 您是否有听力障碍？
A. 正常
B. 轻度下降，需大声说话
C. 中度障碍，需戴助听器
D. 基本失聪
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9.
9. 您是否有视力障碍？
A. 正常
B. 老花眼，佩戴眼镜可矫正
C. 视力严重下降
D. 失明
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10.
10. 近三个月内，您是否发生过跌倒/摔倒的情况？
A. 从未发生
B. 1次
C. 2-3次
D. 3次以上
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11.
11. 您的睡眠质量如何？
A. 很好，入睡快
B. 一般，偶尔失眠
C. 较差，经常睡不着
D. 极差，依赖药物
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12.
12. 您的排便情况如何？
A. 规律正常
B. 偶尔便秘
C. 经常便秘
D. 腹泻/失禁
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13.
13. 您是否有吞咽困难的情况？
A. 没有
B. 吃干性食物偶尔困难
C. 经常困难
D. 完全无法经口进食
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14.
14. 您日常服用的药物数量？
A. 不服药
B. 1-3种
C. 4-6种
D. 6种以上
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15.
15. 您对目前所服药物的说明书理解程度？
A. 完全能理解
B. 勉强理解
C. 基本看不懂，需他人解释
第三部分：医疗服务与生活习惯（16-25题）
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16.
16. 您去最近的医院/诊所的路程耗时？
A. 15分钟内
B. 15-30分钟
C. 30分钟以上
D. 交通不便
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17.
17. 一年中您就医的频率大约是？
A. 从未就医
B. 1-2次
C. 3-5次
D. 5次以上
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18.
18. 您最常遇到的就医困难是？（多选）【多选题】
A. 排队时间太长
B. 看不懂医院流程/挂号复杂
C. 交通费用昂贵
D. 无人陪同
E. 距离太远
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19.
19. 您是否会定期测量血压/血糖？
A. 每天测量
B. 每周测量
C. 偶尔测量
D. 从不测量
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20.
20. 您的饮食口味偏重于？
A. 清淡
B. 偏咸
C. 偏油
D. 偏甜
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21.
21. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？
A. 两者都无
B. 仅吸烟
C. 仅饮酒
D. 两者都有
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22.
22. 您平均每周的体育锻炼时长？
A. 不锻炼
B. 1-3小时
C. 3-5小时
D. 5小时以上
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23.
23. 您是否了解基本的急救常识（如心肺复苏）？
A. 非常了解
B. 听说过
C. 完全不了解
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24.
24. 您家中常备急救药品（如速效救心丸、创可贴）吗？
A. 常备齐全
B. 有少量
C. 没有
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25.
25. 如果突发疾病，您最希望的紧急联系人是？
A. 子女
B. 配偶
C. 朋友/邻居
D. 机构护工
第四部分：心理与需求意向（26-30题）
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26.
26. 您目前的精神状态？
A. 积极乐观
B. 平静
C. 焦虑/抑郁
D. 孤独感较强
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27.
27. 您希望获得哪方面的健康服务？（多选）【多选题】
A. 定期体检
B. 慢性病管理/用药指导
C. 康复理疗
D. 上门医疗护理
E. 心理健康咨询
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28.
28. 您对智能医疗设备（如智能手环、血压仪）的接受度？
A. 愿意尝试并学习使用
B. 有人教就用
C. 抗拒，不会用
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29.
29. 您对参加健康养生讲座/课程的兴趣？
A. 非常感兴趣
B. 偶尔参加
C. 不感兴趣
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30.
30. 对于您所在的养老机构/社区，您认为最急需改善的是？
A. 医疗设施资源
B. 护理人员服务质量
C. 活动娱乐设施
D. 饮食营养搭配
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