大连市失能老人照护服务调查问卷（农村卷）

第一部分:老人及家庭基本情况

老人的性别是:

A. 男

B. 女

本问卷的填表方式是:

A. 老人本人

B. 主要家庭照护者代答

1. 老人目前居住的大连市涉农区市县是:

A. 瓦房店市

B. 庄河市

C. 普兰店区

2. 老人的周岁年龄属于以下哪个区间:

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80-89岁

D. 90岁及以上

3. 老人的受教育程度（文化程度）是:

A. 小学及以下（含未上过学）

B. 初中

C. 高中/中专

D. 大专及以上

4. 老人的健在子女数量是:

A. 无子女（或农村特困五保人员）

B. 1个

C. 2个

D. 3个及以上

5. 距离老人最近一位子女的日常居住距离是:

A. 同住，或居住在同一自然村/行政村（步行10分钟内）

B. 同一乡镇或邻近乡镇（车程30分钟内）

C. 常年在大连市区或本市县城工作生活

D. 常年在外省市务工生活

E. 无子女

6. 老人个人及老伴月均可支配收入（含城乡居民养老金/新农保、务农/土地流转金、子女赡养费、低保金等）约为:

7. 老人目前的日常居住方式是:

A. 独居（无老伴或丧偶，子女不在身边，一人独自留守老宅）

B. 仅与老伴同住（农村留守老两口）

C. 与子女（含孙辈）同院或同屋居住

D. 与其他亲属同住或暂住乡镇敬老院/养老院

第二部分:失能状况、照护需求与服务供给调查

8. 请根据老人目前的身体状况，评价老人在以下六项基本日常活动（ADL）中需要他人帮扶的程度:

	完全自理	轻度依赖	中度依赖	重度依赖	完全依赖
洗澡（烧水备水、擦洗身体）
洗澡（烧水备水、擦洗身体）
穿衣（穿脱棉衣裤袜、系扣拉链）
穿衣（穿脱棉衣裤袜、系扣拉链）
如厕（去院内旱厕、穿脱裤或使用室内便桶）
如厕（去院内旱厕、穿脱裤或使用室内便桶）
室内移动与床（炕）椅转移（上下土炕/床铺、屋里走动）
室内移动与床（炕）椅转移（上下土炕/床铺、屋里走动）
大小便控制（控制排泄或需使用尿布/纸尿裤）
大小便控制（控制排泄或需使用尿布/纸尿裤）
进食（自己吃饭或需他人喂饭/鼻饲）
进食（自己吃饭或需他人喂饭/鼻饲）

9. 综合上述日常活动受限情况（或民政/残联评估情况），老人目前的失能等级属于:

A. 轻度失能（1-2项日常活动受限，基本起居尚能勉强半自理，部分环节需搭手）

B. 中度失能（3-4项日常活动受限，日常穿衣、洗漱、如厕及走动明显依赖他人帮扶）

C. 重度失能（5-6项日常活动受限，或常年卧床/卧炕不起、合并重度老年痴呆，完全离不开人看护）

10. 请评价老人目前对以下四类（共8项）具体照护服务项目的需求迫切程度:

	完全不需要	不太需要	一般	比较迫切	非常迫切
生活照料-助餐与家务:村互助幸福院热饭助餐/送餐、拆洗被褥、打扫屋院及冬季烧炕取暖协助
生活照料-助餐与家务:村互助幸福院热饭助餐/送餐、拆洗被褥、打扫屋院及冬季烧炕取暖协助
生活照料-个人卫生护理:入户助浴、洗漱理发、协助如厕及卧床翻身擦洗
生活照料-个人卫生护理:入户助浴、洗漱理发、协助如厕及卧床翻身擦洗
医疗护理-巡诊与慢病送药:乡镇卫生院医生或村医定期上门巡诊、量血压血糖与慢病送药指导
医疗护理-巡诊与慢病送药:乡镇卫生院医生或村医定期上门巡诊、量血压血糖与慢病送药指导
医疗护理-专业上门护理:上门处理褥疮、换药、换尿管/胃管、打针输液及去县城医院转诊协助
医疗护理-专业上门护理:上门处理褥疮、换药、换尿管/胃管、打针输液及去县城医院转诊协助
康复训练-康复锻炼指导:脑血栓/摔伤骨折后肢体康复锻炼指导与乡村康复理疗服务
康复训练-康复锻炼指导:脑血栓/摔伤骨折后肢体康复锻炼指导与乡村康复理疗服务
康复训练-辅具配发与改厕:免费或低价配发/租借轮椅、护理床、防褥疮垫、坐便椅及农村改厕改造
康复训练-辅具配发与改厕:免费或低价配发/租借轮椅、护理床、防褥疮垫、坐便椅及农村改厕改造
精神慰藉-探访与安全巡视:村干部、网格员或邻里互助员定期上门拉家常与留守老人安全巡视
精神慰藉-探访与安全巡视:村干部、网格员或邻里互助员定期上门拉家常与留守老人安全巡视
精神慰藉-心理宽慰与关怀:针对农村留守失能老人孤独抑郁的情绪宽慰、心理疏导与互助关怀
精神慰藉-心理宽慰与关怀:针对农村留守失能老人孤独抑郁的情绪宽慰、心理疏导与互助关怀

11. 在上述四大类照护服务需求中，老人及家庭认为排在第一位（最迫切、最刚性）的是:

A. 医疗护理服务

B. 生活照料服务

C. 康复训练服务

D. 精神慰藉服务

12. 目前承担老人日常起居照料工作的第一责任人（最主要照护者）是谁:

A. 配偶（老伴）

B. 子女（含儿媳、女婿）

C. 亲属邻里互助或雇请护工

D. 无固定人员，靠老人“自我维持”

13. 在农村家庭照护失能老人过程中，请评价家庭面临以下困难与负担的符合程度:

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
照护人力老化匮乏:青壮年子女常年外出务工，留守老伴年迈体弱（“以老养残”）或老人独居无人照应
照护人力老化匮乏:青壮年子女常年外出务工，留守老伴年迈体弱（“以老养残”）或老人独居无人照应
缺乏基本护理技能:不懂防褥疮、管道护理与康复锻炼，常因缺乏专业知识导致并发症加重
缺乏基本护理技能:不懂防褥疮、管道护理与康复锻炼，常因缺乏专业知识导致并发症加重
农活与照护双重透支:照护者既要种地干农活又要全天候伺候老人，常年无人替班喘息，身心俱疲
农活与照护双重透支:照护者既要种地干农活又要全天候伺候老人，常年无人替班喘息，身心俱疲
农村家庭经济拮据:农村养老金微薄，吃药看病与护理用品开销大，因病致贫、因失能返贫压力重
农村家庭经济拮据:农村养老金微薄，吃药看病与护理用品开销大，因病致贫、因失能返贫压力重
就医偏远与环境不便:离乡镇卫生院或县城医院远（看病坐车难），且农村室外旱厕、洗浴取暖缺乏无障碍改造
就医偏远与环境不便:离乡镇卫生院或县城医院远（看病坐车难），且农村室外旱厕、洗浴取暖缺乏无障碍改造

14. 扣除政府补贴和医保报销后，老人及家庭每月实际掏得起的照护服务自付费用上限为:

15. 您对本乡镇卫生院/村卫生室“上门医疗护理”服务的知晓情况，以及过去一年使用本村“互助幸福院”（或村级养老站、巡访助餐）的情况是:

A. 知晓相关服务，且经常使用村级养老或上门照料服务（每周至少1次）

B. 听说过相关服务，仅偶尔使用（每月1-2次或农忙/节假日临时照应）

C. 听说过但从未使用过（村里设施仅限健康老人打牌聊天，失能老人用不上）

D. 从未听说过上门护理服务，或本村尚无互助幸福院及任何照护服务

16. 请结合您的实际感受，对所在村庄、乡镇卫生院及周边敬老院/养老机构的照护服务供给状况进行评价:

	非常不满意	不太满意	一般	比较满意	非常满意
生活照料供给:本村互助幸福院助餐送餐、入户助浴及邻里互助照料服务的可及性与实用性
生活照料供给:本村互助幸福院助餐送餐、入户助浴及邻里互助照料服务的可及性与实用性
医疗护理供给:乡镇卫生院与村医定期上门巡诊、入户护理及农村医养结合服务水平
医疗护理供给:乡镇卫生院与村医定期上门巡诊、入户护理及农村医养结合服务水平
康复服务供给:农村康复锻炼指导、轮椅/护理床等辅具下乡配发及居家改厕无障碍支持
康复服务供给:农村康复锻炼指导、轮椅/护理床等辅具下乡配发及居家改厕无障碍支持
精神慰藉供给:村干部、网格员或农村志愿者对留守失能老人的定期探访与心理关怀情况
精神慰藉供给:村干部、网格员或农村志愿者对留守失能老人的定期探访与心理关怀情况
机构床位与收费:乡镇敬老院（区域养老服务中心）及周边民办养老院护理床位开放度与收费合理性
机构床位与收费:乡镇敬老院（区域养老服务中心）及周边民办养老院护理床位开放度与收费合理性
照护人力与筹资:农村养老护理人员专业能力，以及高龄失能补贴、长护险等政策托底保障力度
照护人力与筹资:农村养老护理人员专业能力，以及高龄失能补贴、长护险等政策托底保障力度

17. 综合考虑老人的身体状况与农村家庭实际，您目前最倾向选择的照护方式是:

A. 传统农村家庭照护（完全由老伴、子女在农村家中自己照料）

B. “居家+乡村医护上门”照护（老人留守家中，由乡镇卫生院/村医、村级照护员定期上门提供医护与照料）

C. 村级互助幸福院与邻里结对照护（依托本村互助幸福院助餐托养，由农村低龄健康老人结对帮扶）

D. 入住乡镇敬老院（区域养老服务中心）或养老机构（进入有护理床位和医护保障的机构集中照护）

18. 针对当前农村养老照护痛点，请评价您对政府落实以下农村养老对策的期盼程度:

	非常不期盼	不太期盼	一般	比较期盼	非常期盼
破解“公办进不去、民办住不起”:推动公办乡镇敬老院转型为区域养老服务中心，向普通农村失能老人平价开放护理床位
破解“公办进不去、民办住不起”:推动公办乡镇敬老院转型为区域养老服务中心，向普通农村失能老人平价开放护理床位
激活“农村互助幸福院照护功能”:改变幸福院单一娱乐现状，财政补助开展失能老人助餐送餐与低龄老人结对互助
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强化“乡镇卫生院医养结合主体作用”:落实村医与流动医疗车定期入户巡诊、上门护理，解决农村“看病远、缺医护”
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推动“长期护理保险与照护救助下乡”:将农村居民纳入长护险覆盖范围，提高农村失能老人现金与服务补贴标准
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实施“农村居家无障碍改造与辅具下乡”:免费为农村失能家庭改厕、配发护理床与轮椅，安装独居失能老人安全呼叫器
实施“农村居家无障碍改造与辅具下乡”:免费为农村失能家庭改厕、配发护理床与轮椅，安装独居失能老人安全呼叫器