《儿童甲基丙二酸血症中西医结合诊疗指南》第二轮问卷调查

1 范围

本指南提出了儿童甲基丙二酸血症的诊断、治疗、康复、预防和调护建议。(X:5.00, CV：0.00)

本指南的应用对象为18岁以下儿童甲基丙二酸血症患儿。（X:4.96, CV:0.04）

指南的使用人群为各级中西医、中医、综合性医院的内分泌遗传代谢科、生长发育科及儿科专业的相关医师临床诊治。(X:4.96, CV：0.04)

3 术语定义

    甲基丙二酸血症（ICD-11编码：5C50.E0），又称甲基丙二酸尿症，由甲基丙二酰辅酶A变位酶（MCM）或其辅酶钴胺素（维生素B12）代谢缺陷导致的先天有机酸代谢疾病。(X：4.96，CV：0.04)

MMA在全球的发病率约为 1/48 000-1/250 000，在我国大陆地区儿童的发病率约为1/15 213，其中河南省发病率高达1/4673，是发病率较高的遗传代谢性疾病。MMA合并同型半胱氨酸是我国MMA患儿的主要类型。(X：4.93，CV：0.05)

5 诊断

5.1诊断原则

西医辨病，中医辨证，病证结合；(X：4.96，CV：0.04)

中西医结合治疗甲基丙二酸血症患儿，应先结合患儿临床症状、辅助检查及基因报告结果明确西医诊断，在此基础上，四诊合参，根据其证候证素进行分证论治。(X：4.89，CV：0.06)

5.2 西医诊断

5.2.1临床表现(X：4.96，CV：0.04)

       MMA患儿临床表现缺乏特异性，可呈急性、间歇性、慢性进行性病程。首次发病常由感染、长时间的饥饿、疲劳、疫苗注射等应激因素诱发。根据发病时间分为早发型和晚发型。(X：4.93，CV：0.05)

     1岁之内发病的早发型患儿中1/3于新生儿期发病，主要表现为持续呕吐、喂养困难、意识障碍及神经系统症状，严重时出现呼吸困难、代谢性酸中毒、高氨血症、昏迷等，病死率较高。晚发型可在幼儿至成年发病，多在应激条件下发生代谢危象，如果不及时诊治，可致多系统损伤。(X：5.00，CV：0.00)

      神经系统：本病主要累及神经系统。早发型MMA患儿神经损伤严重，致死、致残率高，合并症以认知、运动发育落后、癫痫、视力障碍为主；晚发型MMA患儿并发症有运动倒退、认知障碍、神经精神异常、脑积水、肌张力障碍为主，少数患儿伴有周围神经损伤。(X：4.96，CV：0.04)

      血液循环系统：临床多表现为大细胞贫血、全细胞或中性粒细胞减少。循环系统损伤以合并型最为常见，多表现为先天性心脏病、心肌病、肺动脉高压等。(X：4.89，CV：0.06)

      泌尿系统：部分MMA患儿合并肾脏损害，其中以血栓性微血管病相关的非典型溶血尿毒综合征最为常见，可出现肾功能不全、蛋白尿、高血压等临床症状。(X：4.89，CV：0.06)

     视觉功能：眼病是合并型MMA早发型患儿较为常见的并发症，以眼球震颤、斜视、黄斑病变、视神经萎缩合并症为多见，出现黄斑病变者视力损害较重。(X：4.86，CV：0.07)

     其他：听力障碍、骨质疏松、皮肤损伤、颜面部畸形、便秘、急慢性胰腺炎等。(X：0.86，CV：0.07)

5.2.2 诊断标准

   1)血氨基酸酯酰肉碱分析：MMA患儿血液丙酰肉碱(C3) ＞5μmol或正常，游离肉碱(C0)正常或降低，丙酰肉碱(C3)游离肉碱(C0)比值＞0.25，C3/乙酰肉碱(C2)比值＞0.25。(X：5.00，CV：0.00)

   2)尿有机酸分析：甲基丙二酸、甲基枸橼酸显著增高。(X：4.96，CV：0.04)

   3)血清同型半胱氨酸测定：单纯型MMA患儿血液总同型半胱氨酸浓度＜15μmol/L合并型MMA患儿血液总同型半胱氨酸浓度常显著增高。(X：4.93，CV：0.05)

   4)维生素B12负荷试验：肌内注射维生素B12（首选羟钴胺）1mg，每天1次，连续7天。临床症状好转，血液C3/C2比值及尿甲基丙二酸下降50％以上，判断为维生素B12有效型。根据维生素B12治疗效果分为维生素B12有效型和B12无效型。(X：4.79，CV：0.10)

   5)基因诊断：Sanger测序或高通量测序MMUT、MMACHC、MMAA、MMAB、MMADHC、LMBRD1、SLC22A5等基因检出2个等位基因致病突变具有确诊意义。(X：4.93，CV：0.05)

  6)新生儿筛查：新生儿出生后2-7d后筛查阳性者应再次复查血氨基酸酯酰肉碱分析，确诊或排除MMA。(X：5.00，CV：0.00)

5.2.3辅助检查

    1）一般实验室检查(X：4.89，CV：0.06)

5.3 中医诊断

3.3.1中医病机(X：4.82，CV：0.08)

中医病因病机①先天禀赋不足 ②后天脾胃运化失司 ③心脾失养，气虚两虚 ③脾失健运，痰浊内生④肝肾亏虚，筋脉失养⑤脾肾阳虚，髓海失充 

中医病位(X：4.68，CV：0.14)

①心②肝③脾④肾 

4.3.5辨证论治

心脾两虚证

治法：健脾养心，补益气血(X:4.61，CV:0.16)

主方：归脾丸加减(X:4.79，CV:0.12)

5  康复(X:4.82，CV:0.08)

   确诊MMA合并神经发育障碍的患儿，应在饮食及药物治疗控制病情后，尽早进行中西医结合康复治疗 (X:4.89，CV:0.06)。康复短期目标以促进各个功能区发育为主(X:4.89，CV:0.06)；长期目标以提升生活自理能力与社会适应能力为目标，缩小与同龄儿童发育差距(X:4.89，CV:0.06)。康复方案需基于患儿的年龄、病情严重程度、发育评估结果制定个性化干预策略(X:4.89，CV:0.06)。

根据一轮结果，以下配穴纳入本指南

 5）配穴

伴认知障碍的患儿，用一指禅推法从印堂推至百会，自下而上3-5遍；按揉四神聪约1分钟；摩囟门1分钟；(X:4.82，CV:0.08)

伴言语障碍的患儿，依次点按双侧廉泉、通里、哑门、风府穴，每穴约1分钟；(X:4.82，CV:0.08)

伴有流涎的患儿按揉地仓、颊车、承浆每穴约半分钟；(X:4.82，CV:0.08)

伴视觉障碍的患儿，按揉攒竹、精明、瞳子膠、四白穴各1分钟；(X:4.79，CV:0.09)

伴有上肢运动障碍的患儿，选用按揉肩髎、曲池、手三里、外关、极泉每穴位1分钟；(X:4.79，CV:0.09)

伴有下肢运动障碍选用按揉环跳、足三里、阳陵泉、委中、承山每穴位1分钟；(X:4.79，CV:0.09)

5.2 现代康复治疗( X:4.71，CV:0.18)
1）运动治疗( X:4.86，CV:0.07)
运动治疗目标以提高运动能力为主(X :4.86，CV:0.07)。采用个体化评估，结合患儿年龄、病情严重程度及运动短板制定方案( X:4.86，CV:0.07)；从被动训练过渡到主动训练，避免过度负荷，同步关注身心耐受度( X:4.86，CV:0.07)。训练可采用运动疗法如关节活动训练、平衡训练、减重步态训练、抗阻训练(X :4.86，CV:0.07)；物理因子治疗如低频电刺激、重复经颅磁刺激、生物反馈疗法等( X:4.71，CV:0.11)。
2） 作业治疗( X:4.75，CV:0.11)
作业训练以改善患儿上肢运动功能、提高双手精细动作为主要目的( X:4.79，CV:0.09)。从被动训练逐步过渡到主动训练，避免过度训练导致疲劳，兼顾安全性与持续性，联动家庭参与日常干预(X :4.82，CV:0.08)。治疗方法有目标导向训练(Goal-directed-training, GDT)、上肢功能训练、游戏治疗、双手训练等(X :4.75，CV:0.09)。
3）言语治疗( X:4.89，CV:0.06)
言语治疗以改善构音障碍、提高交流能力为目标。训练应以按照先元音后辅音，然后是单词、句子、短文顺序(X :4.86，CV:0.07)；从被动刺激过渡到主动表达，避免机械训练，注重情绪安抚与信心建立( X:4.86，CV:0.07)。可选择吞咽障碍训练增强口腔周围肌肉肌力，语言理解能力训练提高对语音、语义理解( X:4.86，CV:0.07)；语言表达能力训练提高口语表达能力；语言沟通能力训练提高沟通技巧( X:4.86，CV:0.07)。
4）认知治疗 ( X:4.86，CV:0.07)
认知训练以促进认知功能全面发育为目标( X:4.86，CV:0.07)。根据评估结果，明确认知短板(X :4.82，CV:0.09)；采用多感官整合训练，通过视觉、听觉、触觉刺激及神经感觉输入提高患儿对周围环境的感知能力(X :4.82，CV:0.08)；专项能力训练，如注意力训练、逻辑思维训练、记忆力训练等，提高患儿注意力、记忆力、计算能力、综合能力、社会技能等能力( X:4.79，CV:0.09)。

现补充现代康复治疗目标，您是否同意将以下内容纳入本指南