T0 患者心盛水平影响因素调查问卷

尊敬的患者朋友：
       您好！
       由衷的感谢您参加本次问卷调查。本次调查的目的在于了解您化疗各个阶段心盛水平的变化以及影响因素，以便将来更好的指导我们工作。本次内容完全保密，问卷回答没有对错之分，您只需要选择您认为最符合您自己的一项，不要漏项。再次感谢您的配合！
一、疾病相关资料(由研究者填写)
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编号：
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填写次数
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1、疾病诊断
结肠癌
直肠癌
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2、临床分期:
I 期
Ⅱ期
Ⅲ期
IV期
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3、有无其它相关疾病
无
有
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4、化疗方案:
FOLFOX（5-氟尿嘧啶+奥沙利铂）
XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）
FOLFIRI（5-氟尿嘧啶+伊利替康）
FOLFOXIRI（5-氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊利替康）
其它
*
5、是否联合其他治疗方式
否
是
二、一般人口学资料
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6、您的性别：
男
女
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7、年龄：
*
8、居住地
城市
城镇
农村
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9、文化程度 :
小学
初中
高中或中专
大专
本科
硕士及以上
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10、工作状态:
稳定工作
临时工作
退休
无业
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11、婚姻:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
12、家庭人均月收入:
≤3000元
3001-6000元
＞6000元
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13、医疗费用支付方式:
职工医保
居民医保
新型农村合作医疗
全自费
其它
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