社区高血压共病老年人孤独感调查问卷

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1.性别
男
女
2.年龄周岁*
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3.文化程度
未上过学
小学
初中
高中或中专
大专及以上
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4.婚姻状况
已婚且配偶健在
未婚
丧偶
离异或分居
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5.目前居住方式
与配偶共同居住
与子女或其他亲属共同居住
与配偶及子女共同居住
独居
养老机构居住
其他：
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6.个人月收入
＜2000元
2000～3999元
4000～5999元
≥6000元
不清楚或不愿回答
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7.医疗费用的主要支付方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
完全自费
其他：
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8.您被确诊患有高血压的时间
＜5年
5～9年
10～19年
≥20年
不清楚
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9.根据医务人员最近一次评估，您近3个月的血压控制情况
基本控制在目标范围内
偶尔超过目标范围
经常超过目标范围
未监测或不清楚
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10.除高血压外，您还被医疗机构明确诊断患有哪些慢性疾病？（可多选）【多选题】
糖尿病
冠心病
心力衰竭
心律失常
脑卒中或其他脑血管疾病
血脂异常
慢性肾脏疾病
慢性呼吸系统疾病
骨关节疾病
恶性肿瘤
其他慢性疾病：
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11.您目前是否按照医嘱规律服用降压药物
每日按医嘱规律服用
大多数时间能够按医嘱服用
经常漏服或自行改变用药
未服用降压药物
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12.过去一年内，您因高血压或其他慢性疾病住院的次数
0次
1次
2次及以上
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13.您认为自己目前的健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
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14.您目前的日常生活自理情况
完全能够自理
基本能够自理，少数活动需要他人帮助
部分自理，多项活动需要他人帮助
大部分或完全依赖他人照顾
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15.您目前的吸烟情况
从不吸烟
以前吸烟，现已戒烟
目前仍吸烟
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16.您目前的饮酒情况
从不饮酒
以前饮酒，现已戒酒
偶尔饮酒（每周不足1次）
经常饮酒（每周1次及以上）
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17.您平时参加体育锻炼的情况
几乎不锻炼
每周1～2次
每周3～4次
每周5次及以上
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18.您平时参加社区活动或集体活动的情况
从不参加
偶尔参加（每月不足1次）
有时参加（每月1～3次）
经常参加（每周1次及以上）
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19.您与子女、亲属或朋友联系的频率，包括见面、电话、微信等
每天联系
每周联系数次
每周联系1次
每月联系1～3次
每月不足1次
基本不联系
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1.您常感到缺少伙伴吗？
从无
很少
有时
经常
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2.您常感到没人可以信赖吗？
从无
很少
有时
经常
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3.您常感到被人冷落吗？
从无
很少
有时
经常
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4.您常感到与他人疏远吗？
从无
很少
有时
经常
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5.您常因为孤单而感到不开心吗？
从无
很少
有时
经常
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6.您常感到周围都是人，但却没人关心您吗？
从无
很少
有时
经常
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