产妇心理支持干预相关数据收集调查问卷

知情同意书

尊敬的产妇:

您好!我们正在开展一项关于“产妇心理支持的干预结果分析”的研究,旨在探讨心理支持干预对产妇情绪状态、分娩信心及分娩结局的影响,为优化产科护理方案提供科学依据。

本问卷用于收集研究所需数据,所有信息仅用于学术研究,严格保密,您的个人信息不会被泄露或用于其他用途。问卷填写需15-20分钟,您可以根据自身真实感受作答,无需过度思考。填写过程中若有疑问可咨询医护人员,您有权自愿参与或随时退出研究,且退出不会影响您的正常诊疗服务。

感谢您在百忙之中支持本次研究!

本人已阅读上述说明,自愿参与本研究并如实填写问卷:

□同意□不同意

签字:__________日期:__________

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1.文化程度
初中
中专/高中
大专/本科及以上
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2.您本次分娩就诊的医院为?
山东省立医院
菏泽市定陶区人民医院
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3.我觉得比平常容易紧张和着急
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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4.我无缘无故地感到害怕
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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5.我容易心里烦乱或觉得惊恐
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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6.我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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7.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸(反向计分)
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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8.我手脚发抖打颤
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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9.我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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10.我感到容易衰弱和疲乏
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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11.我觉得心平气和,并且容易安静坐着(反向计分)
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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12.我觉得心跳得很快
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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13.我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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14.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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15.我呼气、吸气都感到很容易(反向计分)
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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16.我手脚麻木和刺痛
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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17.我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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18.我常常要小便
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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19.我的手脚常常是干燥温暖的(反向计分)
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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20.我脸红发热
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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21.我容易入睡,并且一夜睡得很好(反向计分)
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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22.我做恶梦
没有或很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部分或全部时间都有
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23.我担心分娩过程中胎儿缺氧
完全没有
轻微
中度
重度
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24.我担心胎儿宫内窘迫
完全没有
轻微
中度
重度
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25.我担心新生儿窒息
完全没有
轻微
中度
重度
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26.我担心胎儿畸形未能及时发现
完全没有
轻微
中度
重度
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27.我害怕分娩时失去自控
完全没有
轻微
中度
重度
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28.我担心自己在产程中大喊大叫
完全没有
轻微
中度
重度
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29.我害怕因疼痛而昏厥
完全没有
轻微
中度
重度
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30.我担心不能配合医务人员
完全没有
轻微
中度
重度
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31.我害怕宫缩痛
完全没有
轻微
中度
重度
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32.我担心会阴撕裂
完全没有
轻微
中度
重度
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33.我害怕使用产钳/胎吸
完全没有
轻微
中度
重度
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34.我担心产后出血
完全没有
轻微
中度
重度
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35.我担心医护人员疏忽
完全没有
轻微
中度
重度
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36.我害怕被频繁阴道检查
完全没有
轻微
中度
重度
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37.我担心隐私暴露
完全没有
轻微
中度
重度
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38.我害怕剖宫产手术
完全没有
轻微
中度
重度
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39.放松自己的身体
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40.每次阵痛前做好准备
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41.阵痛时做呼吸运动
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42.保持自我控制
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43.想着放松
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44.集中精神于房间某对象上以分散注意力
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45.保持自我镇定
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46.集中思想于婴儿
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47.每次阵痛都能保持控制能力
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48.做正面思想
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49.不要想着痛楚
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50.告诉自己“我能做得到”
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51.想着家人
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52.集中精神度过每一次阵痛
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53.专注于帮助分娩的人员上
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54.聆听帮助者的鼓励
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55.您对助产士的服务态度满意吗?
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56.您对产程中疼痛指导的专业性满意吗?
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57.您对心理支持干预的及时性满意吗?
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58.您对产后护理指导的实用性满意吗?
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59.您对整体护理服务的综合评价如何?
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