糖尿病共病高血压病人相关问卷李[复制]

A部分一般资料调查表

一.人口学资料

（病例查找或者调查者自己能看出来的）

1.您的年龄

60～69岁

70-79岁

≥80岁

2.您的性别：

男

女

3.婚姻状况：

①未婚

②已婚有配偶

③丧偶或离异

4.文化程度：

小学及以下

初中

高中或中专

大专或大学及以上

5.居住地

①城市

③农村

6.职业：

7.医疗费用支付方式：

①自费

②城乡居民基本医疗保险

③职工基本医疗保险

8.家庭人均月收入(元)：

①3000元以下

②3000~5000元

③5000-10000元

④≥10000元

9.您平均每日吸烟量约为多少?

10.您平时每周饮酒量是多少?

11.您的糖尿病病程是多久?

12.您最近一次糖化血红蛋白是多少?

①＜6.5%

②6.5%-7.5%

③7.6%-8.5%

④>8.5%

13.您目前糖尿病的治疗方式是?

①口服降糖药

②胰岛素注射

③口服降糖药+胰岛素注射

14.您是否发生过糖尿病相关并发症?

①否

②是

15.您的高血压病程是多久?

16.您的高血压分级是?(可根据日常血压监测或医生诊断填写)

①1级高血压(收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg)

②2级高血压(收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg)

③3级高血压(收宿压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg)

17.您合并其他慢性病的数量是多少?

①1种

②2种

③≥3种

18.您目前每日需要服用的药物种类数量是多少?

①1-3种

②4-5种

③5种及以上

19、您的自理能力情况是?

①完全自理(能独立完成洗漱、进食、活动等日常事务)

②部分自理(部分日常事务需他人协助)

③不能自理(大部分日常事务需他人协助)

20、您的用药依从性如何?(用药依从性指是否按医嘱规律、足量服药)

①完全依从(严格按医嘱服药)

②部分依从(偶尔漏服或不按剂量服用)

③不依从(经常漏服、自行减药或停药)

1.我感到紧张(或痛苦)

①根本没有

②有时

③大多数时候

④几乎所有时候

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

①肯定一样

②不像以前多

③只有一点

④基本上没有了

3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生

①根本没有

②有一点，但并不是我苦恼

③是有，但并不太严重

④非常肯定和十分严重

4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

①我经常这样

②现在已经不大这样了

③现在肯定是不太多了

④根本没有

5.我的心中充满烦恼

①偶然如此

②时时，但并不经常

③常常如此

④大多数时间

6.我感到愉快

①大多数时间

②有时

③并不经常

④根本没有

7.我能够安闲而轻松的坐着

①肯定

②经常

③并不经常

④根本没有

8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣

①我仍然像以往一样关心

②我可能不是非常关心

③并不像我应该做到的那样关心

④肯定

9我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

①根本没有

②并不很多

③是不少

④确实非常多

10.我对一切都乐观的向前看

①差不多是这样做的

②并不完全是这样做的

③很少这样做

④几乎从来不这样做

11.我突然发生恐慌感

①根本没有

②并非经常

③时常

④确实很经常

12.我好像感到情绪渐渐低落

①根本没有

②有时

③很经常

④几乎所有时间

13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了

①根本没有

②有时

③很经常

④非常经常

14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

①常常

②有时

③并非经常

④很少

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

①无

②1~2个

③3~5个

④6个或6个以上

2.近一年来您：

①远离家人，且独居一室

②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

③和同学、同事或朋友住在一起

④和家人住在一起

3.您与邻居：

①相互之间从不关心，只是点头之交

②遇到困难可能稍微关心

③有些邻居都很关心您

④大多数邻居都很关心您

4.您与同事：

①相互之间从不关心，只是点头之交

②遇到困难可能稍微关心

③有些同事很关心您

④大多数同事都很关心您

5.从家庭成员得到的支持【多选题】

	①无	②极少	③一般	④全力支持
A夫妻
A夫妻
B父母
B父母
C儿女
C儿女
D兄弟姐妹
D兄弟姐妹
E其他成员
E其他成员

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

无任何来源

下列来源(可多选)：

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：【最少选择1项】

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

无任何来源

下列来源(可多选)：

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有：【最少选择1项】

8.您遇到烦恼时的倾诉方式：

①从不向任何人诉述

②只向关系极为密切的1~2个人诉述

③如果朋友主动询问，您会说出来

④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式：

①只靠自己，不接受别人帮助

②很少请求别人帮助

③有时请求别人帮助

④有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：

①从不参加

②偶尔参加

③经常参加

④主动参加并积极活动

1.疾病带来的疲倦会影响你想做的事情，您对控制这种疲倦有多大信心？

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

2.疾病带来的身体不适或者疼痛会影响你想做的事情，您对控制这种身体不适有多大信心？

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

3.疾病带来的情绪压力会影响你想做的事情，您对控制这种情绪压力有多大信心？

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

4.疾病带来的症状或者健康问题会影响你想做的事情，您对控制这种症状或者健康问题有多大信心？

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

5.您对采取自我保健行为的信心有多大

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)

6.您对做服药以外的事情，以降低疾病对日常生活的影响的信心有多大

完全没有信心(1)

绝对有信心(10)