城固县医院健康管理中心体检问卷调查表

您好！欢迎您选择城固县医院健康管理中心为您提供健康体检及健康管理服务！我们中心主张的体检套餐并不是传统的固定搭配，而是根据您的健康状况，有针对性地为您制定个性化的健康体检，从而有助于更好地早期发现疾病隐患，开展行之有效的健康管理。为保证问卷的有效性，帮助您制定符合您个人的体检套餐，请您详细填写以下信息（此部分内容我们承诺保密，不会泄露)。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄
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4.
婚否
未婚
已婚
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5.
吸烟史【排序题】
  • 无
  • 偶尔
  • 经常，（）年，平均（）支/天
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6.
饮酒史【排序题】
  • 无
  • 偶尔
  • 经常，（）年，平均（）支/天
*
7.
锻炼情况【排序题】
  • 不锻炼
  • 偶尔
  • 经常
*
8.
既往手术史
否
有，请说明
*
9.
既往疾病史
无
冠心病
高血压
糖尿病
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10.
生活作息是否规律
是的
不是
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11.
近期是否在服用药物
否
是
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12.
是否有家族病史
否
是，请说明
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13.
了解一下您的循环系统【多选题】
心悸/气促
心前区疼痛
下肢水肿
血压增高
以上症状均无
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14.
了解一下您的消化系统【多选题】
吞咽困难
反酸、腹胀、腹泻
呕吐
呕血和便中带血
以上症状均无
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15.
了解一下您的泌尿生殖系统【多选题】
尿急、尿痛
排尿困难
腰痛、血尿
颜面水肿
以上症状均无
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16.
了解一下您的神经系统【多选题】
头疼晕厥
失眠
意识障碍
颜皮肤感觉异常
以上症状均无
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17.
了解一下您的呼吸系统【多选题】
呼吸困难
咳嗽、咳痰、咯血
胸痛
发热盗汗
以上症状均无
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18.
了解一下您的内分泌系统【多选题】
怕热、多汗
烦躁、多尿
显著肥胖
明显消瘦
以上症状均无
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19.
目前您的身体有何不适，对本次体检有无其它检查需求？
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