心理-睡眠评估量表[复制]

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1.
姓名
*
2.
序号

在过去两周里，你有多少次被以下问题困扰过？

*
3.
对做事几乎没有兴趣或乐趣
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
4.
感到沮丧、抑郁或绝望
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
5.
难以入睡或维持睡眠，或睡得太多
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
6.
感到疲倦或精力不足
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
7.
食欲不振或暴饮暴食
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
8.
对自己感到不好——或者觉得自己是个失败者，或者辜负了自己或家人
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
9.
难以集中注意力，比如看报纸或看电视
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
10.
移动或说话缓慢到别人可能注意到？或者相反——坐立不安，动来动去比平时多得多
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
11.
你觉得死了或以某种方式伤害自己会更好的想法
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
12.
感到紧张、焦虑或坐立不安
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
13.
无法停止或控制担忧
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
14.
对各种事情过度担忧
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
15.
难以放松
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
16.
坐立不安，以至于很难安静地坐着
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
17.
容易烦恼或易怒
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在
*
18.
感到害怕，好像会有可怕的事情发生
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天都在

关于您最近一个月的睡眠状况，请选择最符合您实际情况的选项或根据问题填写答案。

*
19.

近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间（min）。

小于15min
15-30min
31-60min
大于60min
*
20.

近1个月，每夜通常实际睡眠时间多长（h）。（不等于卧床时间）

大于7h
6-7h
5-6h
小于5h
*
21.

近1个月，睡眠效率多高？（睡眠效率=实际睡眠时间/卧床总时间X100%）

大于85%
75-84%
65-74%
小于65%

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

*
22.

入睡困难（30分钟不能入睡）

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
23.

夜间易醒或早醒

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
24.

夜间去厕所

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
25.

呼吸不畅

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
26.

咳嗽或鼾声高

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
27.

感觉冷

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
28.

感觉热

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
29.

做噩梦

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
30.

疼痛不适

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
31.

做噩梦

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
32.

其他影响睡眠的事件

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
33.

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好
较好
较差
很差
*
34.

近1个月，您用药物催眠的情况

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
35.

近1个月，您常感觉到困倦吗

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
*
36.

近1个月，您做事的精力不足吗

无
＜1次/周
1-2次/周
＞=3次每周
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