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预警征筛查
录音中...
各位家长您好：
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次筛查。本问卷旨在了解幼儿返校后的心理健康状况。问卷为家长填写版，请您根据孩子的实际情况如实作答；若对某些题目不确定，请选择最接近的答案。感谢您的配合与支持。
*
1.
姓名
*
2.
出生日期
*
3.
班级
*
4.
幼儿园
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5.
家长姓名
*
6.
家长电话
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7.
您的年龄段：
24月
30月
3岁
4岁
5岁
6岁
*
8.
不会说3个物品的名称
是
否
*
9.
不会按吩咐做简单事情
是
否
*
10.
不会用勺吃饭
是
否
*
11.
不会扶栏上楼梯／台阶
是
否
*
12.
不会说2-3个字的短语
是
否
*
13.
兴趣单一、刻板
是
否
*
14.
不会示意大小便
是
否
*
15.
不会跑
是
否
*
16.
不会说自己的名字
是
否
*
17.
不会玩"拿棍当马骑"等假想游戏
是
否
*
18.
不会模仿画圈
是
否
*
19.
不会双脚跳
是
否
*
20.
不会说带形容词的句子
是
否
*
21.
不能按要求等待或轮流
是
否
*
22.
不会独立穿衣
是
否
*
23.
不会单脚站立
是
否
*
24.
不能简单叙说事情经过
是
否
*
25.
不知道自己的性别
是
否
*
26.
不会用筷子吃饭
是
否
*
27.
不会单脚跳
是
否
*
28.
不会表达自己的感受或想法
是
否
*
29.
不会玩角色扮演的集体游戏
是
否
*
30.
不会画方形
是
否
*
31.
不会奔跑
是
否
*
32.
不（少）看：缺乏眼神对视，目光接触异常
是
否
*
33.
不（少）应：呼名反应弱，共同注意差
是
否
*
34.
不（少）指：缺乏恰当的肢体动作，无法对感兴趣的东西提出请求
是
否
*
35.
不（少）语：语言发育落后
是
否
*
36.
不当：指不恰当的物品使用及相关的感知觉异常
是
否
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