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门诊疼痛筛查与评估（2025-2版）
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*
1.
您所在的科室：
肿瘤内科
综合治疗科
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的医保卡号或门诊号：
*
4.
您的性别：
男
女
*
5.
您的年龄：
＜18岁
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
＞60岁
*
6.
您的诊断：
肝脏肿瘤
胰腺肿瘤
肺部肿瘤
胃肠道肿瘤
头颈部肿瘤
乳腺肿瘤
原发不明癌
脑肿瘤
其他
*
7.
您的联系电话：
*
8.
您目前是否感到疼痛？
是
否
*
9.
您的疼痛强度如何？（请选择最合适的数字来描述您的疼痛，0分为无痛，10分为极度疼痛）
无痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.
您从何时开始感觉到疼痛？（第一次疼痛发生时间）
*
11.
疼痛发生的频率：
1次/天
2次/天
3次/天
≥4次/天
1次/周
2次/周
3次/周
≥4次/周
*
12.
每次疼痛持续的时间：
数分钟
数小时
持续性
间歇性
其他
*
13.
疼痛对您
身体功能
的影响多大？（请选择合适的数字，0分为无影响，10分为严重影响）
无影响
严重影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.
疼痛对您
睡眠
的影响多大？（请选择合适的数字，0分为无影响，10分为严重影响）
无影响
严重影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.
疼痛对您
情绪
的影响多大？（请选择合适的数字，0分为无影响，10分为严重影响）
无影响
严重影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.
您是否使用过止痛药物？
是
否
*
17.
若您已经在使用镇痛药物治疗，并且疼痛得到控制期间，有没有出现突然发作的、短暂的、难以忍受的剧烈疼痛发生？（包括身体位置发生改变的时候）
出现过
未出现
*
18.
您是否做到按时按量服药？
所有时间
经常
有时
偶尔
从不
*
19.
您用药后疼痛是否缓解？
完全缓解
部分缓解
无效
*
20.
您用药期间是否出现过与止痛药相关的不良反应？
【多选题】
未出现
恶心
呕吐
瘙痒
便秘
嗜睡
尿潴留
呼吸困难
其他
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门诊疼痛筛查与评估（2025-2版）
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