智耆同行——苏州市社区老年智慧居家养老调研问卷

尊敬的老年朋友:您好!我们是苏州城市学院光学与电子信息学院“智耆同行”实践团队学生,本次问卷仅用于暑期社会实践学术调研,所有个人信息严格保密,无任何商业用途。问卷填写约5分钟,答案无对错,请依据自身真实情况作答,感谢您的配合!

填写说明:单选题仅选1项,多选题可多选;满意度统一采用5级计分:1=非常不满意,2=不满意,3=一般,4=满意,5=非常满意

*
1.
您的性别
*
2.
您的年龄区间
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80周岁及以上
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专、本科及以上
*
4.
您退休前职业
企业员工
公职人员
工人
个体商人
其它
*
5.
您自评身体健康状况
非常好
比较好
一般
不太好
非常不好
*
6.
您日常生活自理能力
正常(完全自理)
轻度依赖他人
中度依赖照料
重度无法自理
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7.
您是否经常感到孤独
经常
偶尔
从不
*
8.
您的婚姻状况
已婚
离婚/分居
未婚
丧偶
*
9.
您当前同住状况
独自居住
仅与配偶同住
与子女/孙辈同住
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10.
您的子女个数
0个
1个
2个
3个
4个及以上
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11.
亲友或子女探望您的频率
一周一次(含与子女同住)
一月一次
三个月一次
三个月以上一次
其他
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12.
您每月稳定收入区间
1000元及以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-7000元
7000元以上
*
13.
您的主要收入来源【多选题】
原有积蓄/劳动收入
退休金
亲友经济资助
政府补助
出租收入
*
14.
您子女月收入状况
3000元及以下
3000-6000元
6000-9000元
9000-12000元
12000元以上
*
15.
您更希望选择哪种养老方式
居家养老(搭配社区智慧服务)
社区养老
机构养老
自我养老
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