荆门市不合理医疗检查专项整治行动问卷调查

*
1.
您的身份是
门诊患者
住院患者
患者家属
*
2.
您的职业是【多选题】
工人/服务员/一般职工
事业单位职工
教师
农民
离退休人员
个体/私营工商业者
机关公务员
专业技术人员
厂长/经理/企业管理人员
下岗/实业/待业人员
在校学生
其他（请注明）
*
3.
您（家属）就医的医院与科室名称是：
医院名称
医院名称
科室名称
科室名称
4.
就医时间是：*
  年月
*
5.
您对该次就医所做医疗检查的总体评价是：
满意
基本满意
不满意
*
6.
如果您上条选择“满意”，此条跳过。
如果您上条未选择“满意”，主要原因是什么（可多选）：【多选题】
医生开具检查前未认真询问病情或进行详细检查
检查项目过多
重复检查
检查费用过高
*
7.
医生为您（家属）安排检查之前是否进行充分告知并取得同意 
取得同意并充分告知
取得同意但未充分告知
未取得同意
*
8.
关于该医院的医疗检查，请您帮忙提出意见或建议：
9.
您的联系方式（选填，会为您严格保密）
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