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清水河县福康养老院家属满意度调查表
录音中...
尊敬的长者家属您好！我们是清水河县福康养老院，为更好的服务老人，现对老人提供的养老服务进行评估。此次调查旨在深入了解您对我们各项服务的满意度，以便我们发现问题并提出改进措施，进一步提升养老服务水平。本调研问卷为匿名，答案没有对错之分，我们将对您的个人相关资料严格保密，感谢您的配合和支持。
一、基本信息
*
1.
您与老人的关系：
子女
配偶
兄弟姐妹
其他亲属（请说明）
*
2.
老人的年龄
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
3.
老人目前的身体状况
完全能自理
基本自理，偶尔需要协助
较难自理，大部分需要协助
完全需要协助
*
4.
老人入住机构的时间
半年以下
半年至一年
一年至两年
两年至四年
四年及以上
*
5.
老人入住机构的原因是？（可多选）
【请选择1
-
6项】
生活自理困难
子女无法提供日常照料
机构专业照护
机构设施完善
社交活动丰富
其他（请说明）
*
6.
您探望老人的频率（可多选）
【请选择1
-
6项】
每月多次
每月一次
每季度一次
半年一次
一年一次或更少
几乎不探望
二、满意度评价
*
7.
您对养老院的整体满意度
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
*
8.
老人居住环境的舒适度（包括温度、湿度、采光等）
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
*
9.
养老院的设施（如电梯、扶手、无障碍设计等）
非常方便
方便
一般
不太方便
非常不方便
*
10.
养老院膳食服务
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
*
11.
护理人员的服务态度（如耐心、细心、尊重等）
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
*
12.
护理人员在处理老人突发情况时的反应速度和能力
非常迅速专业
较快速专业
一般
较慢/不够专业
非常不专业
*
13.
养老院提供的文化娱乐活动（如书法、园艺、讲座等）
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
*
14.
养老院的社交支持（是否促进老人之间的交流与友谊）
非常丰富
比较丰富
一般
较少
几乎没有
*
15.
养老院是否定期与您沟通老人在院情况
非常频繁
较为频繁
偶尔
很少
从未
*
16.
养老院的入院出院管理，业务流程规范，与家属沟通反馈的及时性
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
*
17.
您对养老院的收费评价的满意度
非常满意
非常不满意
1
2
3
4
5
三、养老院服务情况
*
18.
针对您或其他亲属对养老院提出的意见或建议，养老院的态度
认真听取，及时得到落实
听取后及时得到反馈，有所改善
听取后及时得到反馈，未落实
听取后未得到反馈，未得到改善
拒绝听取意见或建议
*
19.
老人是否在养老院有被护理员或其他老人欺凌现象
【多选题】
无
有过肢体欺凌
有过言语欺凌
有过冷暴力欺凌
有过其他方式欺凌
四、意见与建议
*
20.
您认为养老院在哪些方面还有改进的空间？（可多选）
【请选择1
-
8项】
提升居住环境质量
加强照护服务培训
提高医疗服务水平
改进餐饮服务
丰富文化娱乐活动
加强安全管理
改进沟通机制
其他（请说明）
*
21.
您是否愿意介绍给身边的家人或朋友？
愿意
不愿意
*
22.
请您提出对养老院具体的建议或期望
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