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青冈桃源老年公寓调查问卷
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1.
您的性别
A 男
B 女
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2.
您的年龄
A 18-30岁
B 31-50岁
C 51-70岁
D 71岁以上
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3.
您在本公寓的身份
A 入住老人
B 老人家属
C 护理人员
D 管理人员
E 其他
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4.
您入住/服务本公寓的时长
A 不足3个月
B 3-12个月
C 1-3年
D 3年以上
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5.
老人照护等级
A 自理
B 半失能
C 全失能
D 失智
*
6.
您认为公寓内部管理制度是否完善
A 非常完善
B 比较完善
C 一般
D 不完善
E 很不完善
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7.
公寓服务记录、档案管理是否规范
A 非常规范
B 规范
C 一般
D 不规范
E 很不规范
*
8.
遇到问题投诉时，处理效率与态度
A 高效满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
E 非常不满意
*
9.
公寓收费标准是否透明合理
A 非常合理
B 合理
C 一般
D 不合理
E 很不合理
*
10.
您对公寓资金使用、补贴发放公开情况满意度
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 很不满意
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11.
护理员数量是否充足
A 非常充足
B 充足
C 一般
D 不足
E 严重不足
*
12.
护理员专业技能与服务态度
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
E 很差
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13.
护理员培训频次与实用性
A 充足实用
B 一般
C 较少
D 几乎没有
E 完全没有
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14.
机构员工稳定性（流失情况）
A 非常稳定
B 稳定
C 一般
D 不稳定
E 频繁更换
*
15.
照护配比与夜间值守保障
A 非常有保障
B 有保障
C 一般
D 不足
E 无保障
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16.
饮食、起居、清洁等基础照料服务
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 很不满意
*
17.
服务是否个性化、有针对性
A 非常个性化
B 较个性化
C 一般
D 同质化
E 完全无差异
*
18.
适老化设施（扶手、防滑、无障碍、呼叫器）
A 完善好用
B 较完善
C 一般
D 不完善
E 故障多
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19.
文化娱乐、心理慰藉、精神关怀
A 非常丰富
B 较丰富
C 一般
D 较少
E 完全没有
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20.
医疗巡诊、慢病管理、用药指导服务
A 非常到位
B 到位
C 一般
D 不到位
E 完全没有
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21.
突发疾病应急转诊速度与绿色通道
A 非常快捷
B 快捷
C 一般
D 慢
E 无绿色通道
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22.
康复护理、健康监测服务满意度
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 很不满意
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23.
消防安全、食品安全、照护安全
A 非常安全
B 安全
C 一般
D 有隐患
E 隐患严重
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24.
应急预案与应急处置能力
A 非常强
B 较强
C 一般
D 较弱
E 无预案
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25.
您对公寓整体运营管理综合评分
A 优秀(90-100)
B 良好(80-89)
C 一般(60-79)
D 较差(60以下)
评价对象得分
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