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个人基本信息收集[复制]
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1.
姓名
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2.
性别
*
3.
联系电话
*
4.
身份证号
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5.
所属支队、派出所
法治支队
新宫站派出所
反特支队
观音寺派出所
团河派出所
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6.
联系人姓名(家属姓名)
*
7.
联系人电话(必填,不能与本人电话一样)
*
8.
户籍地址(需详细到门牌号)
*
9.
现住址(需详细到门牌号)
*
10.
血型
*
11.
RH阴性
阴性
阳性
不详
*
12.
文化程度
*
13.
职业
*
14.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
*
15.
医疗费用支付类型
*
16.
疾病史
*
17.
家族史(如:父亲高血压)
*
18.
过敏史
评价对象得分
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