2026年就诊情况调查表

医院编号：

医生编号：

就诊日期：

就诊时间（进入）：

就诊时间（完成）：

SP编号：

调查员编号：

请您谈谈此次就诊过程中与患者隐私相关的体验?

医生是否询问了以下疾病相关症状？

医生是否询问了以下其他性病相关症状？

医生是否询问了以下与艾滋病相关的问题？

医生是否询问了以下性行为相关的问题？

医生是否询问了以下内容？

医生是否进行或建议进行以下体检？

医生是否和您讨论过以下事项？

医生是否为您做出诊断、让您做检查或者开药？

看医生用了多长时间？（分钟）

看医生前您等了多久？（分钟）

医生是否拒绝对您进行治疗？

如果医生拒绝治疗，给出的原因是什么？【多选题】

请描述您就诊所在区域

问诊环境是否有门？

就诊过程中，诊室的门是否始终处于关闭状态？

就诊区域，除建筑物外立面窗户外，其他面是否有窗户（内窗）？

该窗户是否做了隐私处理？（如覆盖、磨砂处理）

您觉得就诊区域的私密性如何？

除您的主治医生外，有几名其他医护人员在您的就诊现场？

在您的就诊现场，有几名其他患者？

就您所知，医生是否在毫无必要地情况下，未经您同意，就将您的敏感信息透露给其他人（如门诊工作人员、其他患者）？

您和医生的眼神交流情况如何？

医生在交流中看起来是否自然？

医生是否让您觉得他/她在意您的健康？

医生是否有设法解决你对于把性病传染给伴侣的担心？

您觉得医生的肢体语言如何？（包括交叉胳膊、身体向前或向后倾斜、坐立不安等）

您觉得医生的身体状态是否放松？

医生站着或坐着的地方和您之间的距离近吗？

您觉得医生说话的语气如何？

您的此次问诊是否是男同案例?

医生是否说过或做过任何暗示以下信念的事情？（适用于男同案例场景）

您的此次问诊是否是艾滋病阳性案例?

医生是否说过或做过任何暗示以下信念的事情？（适用于艾滋病阳性的病例场景）

在多大程度上您会推荐需要性健康诊疗的朋友到您的医生这里就诊？

在多大程度上您会再次来看这个医生解决您的性健康问题？

你可以说一下对于这次就诊你的感受吗？
追问：
• 就诊时，你的想法和感受是怎么样的？
• 对于这次就诊，你会怎么描述你的情绪？

当想到下次就诊，你的想法和感受是什么呢？
追问：
• 对于下次就诊，你会用什么词来形容你的心情？
• 对于你的情绪，有什么是希望改变的吗？

现在就诊完成了，你想做什么吗？

作为标准化病人去就诊，其实有的时候压力会比我们想象的大，你愿意跟我们一位团队成员来谈下今天就诊的感受和经历吗？他在情感处理方面受过专业的训练。

调查员评估：
如果SP表示希望进行情感疏导，告诉 SP协调员会跟他联系预约时间。

如果SP不需要情感疏导，调查员完成以下问题来评估SP是否需要疏导。

1. 你如何评价SP这次就诊的情绪？
非常负面 负面 一般 正面 非常正面
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. 你如何评价SP的情绪稳定情况？
非常紧张 紧张 一般 较轻松 非常冷静
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. 你如何评价SP对于下次就诊的态度？
非常负面 负面 中立 正面 非常正面
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

如果以上问题回答总分数少于或等于12，请联系协调员安排情绪疏导。跟SP解释说，基于以上环节，我们建议他和协调员进行一次对话。