F村慢性病老年人健康管理情况调查表

尊敬的老年朋友:本问调查的目的在于了解农村老年人的健康管理情况，您的回答完全匿名、相关信息严格保密，仅用于学术研究，衷心感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄:（周岁）*
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2. 您的性别:
A.男
B.女
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3.您的居住情况:
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.其他（亲戚、邻居）
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4.您的文化程度:
A.不识字
B.小学
C.初中
D.高中 及以上
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5.您的主要经济收入来源有哪些?【多选题】
A.子女赡养
B.务农收入
C.养老金
D.政府补贴
E.其他
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6.您被医生确诊的慢性病有哪些?（可多选）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.肿瘤
D.慢性呼吸系统疾病
E.腰肌劳损
F.关节疼痛或变形
G.其他
7.您确诊为慢性病的时间:年*
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8.您是否按医生要求服药?
A.完全按医嘱
B.偶尔忘记
C.经常忘记
D.感觉好了就停药
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9.您当前是否需要长期服用药物?
A.是
B.否
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10.您是否能负担长期用药费用?
A.完全能负担，没有压力
B.基本能负担，有一些压力
C.负担较困难，需要节省生活开支
D.完全负担不起，经常中断用药
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11.您是否会定期测量血压、血糖?
A.每天测量
B.每周测量1-3次
C.每月测量1-3次
D.不舒服时测量
E.几乎不测量测量
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12.若您没有定期测量，主要原因是?【多选题】
A.认为没必要
B.没有测量设备
C.设备操作有困难
D.其他
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13.您最近一年到医院的复查的情况是:
A.3个月1次
B.半年1次
C.一年1次
D.几乎不复查
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14.您日常生活中的饮食习惯有哪些?（可多选）【多选题】
A.口味偏咸、腌菜腊肉
B.多油辛辣
C.吃水果和蔬菜
D.口味清淡
E.其他
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15.您是否坚持适量活动?
A.每天活动
B.偶尔活动
C.基本不活动
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16.您是否吸烟或饮酒?
A.只吸烟
B.只饮酒
C.两者都有
D.两者都无
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17.当感到身体不舒服时，您通常会选择?
A.前往医院
B.咨询村医
C.自行吃药
D.不予处理
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18.您是否了解自己所患慢性病的相关知识（如血压、血糖标准）?
A.非常清楚
B.比较清楚
C.不太清楚
D.全然不知
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19.您主要通过什么途径获得健康知识?（多选题）【多选题】
A.医生面诊
B.村医宣教
C.药店人员
D.大众媒体
E.家人告知
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20.您对慢性病健康管理是否有一定的了解或认识?
A.非常清楚
B.比较清楚
C.不太清楚
D.全然不知
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21.您认为自己有必要对慢性病进行健康管理吗?
A.非常必要，是预防并发症、控制病情的关键
B.不太必要，依患者的基本情况选择而定
C.没有必要，出现问题时及时就医即可
五、家庭及社会支持
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22.您的家人是否在慢性病健康管理方面给予您帮助? 【多选题】
A.家人会陪同看病
B.家人会督促用药
C.家人会分担费用
D.家人会调整饮食
E.家人会分担家务
F.其他
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23.村委会在慢性病健康管理方面是否提供帮助?
A.经常
B.偶尔
C.从来没有
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24.您是否参加过乡镇卫生院组织的慢性病健康管理活动?
A.参加过讲座和体检
B.只参加过讲座
C.只参加过体检
D.觉得没用不参加
E.完全不知道
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