常见疾病调查问卷

*
1. 您是否曾经被诊断患有以下哪种疾病？
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 慢性阻塞性肺疾病
E. 骨质疏松
F. 没有被诊断患有以上疾病
*
2. 您是否有过以下哪种手术史？【多选题】
A. 心脏手术
B. 胆囊切除手术
C. 腰椎手术
D. 骨折手术
E. 没有手术史
*
3. 您是否有过以下哪种疾病家族史？【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脏病
D. 癌症
E. 没有疾病家族史
*
4. 您每周锻炼几次？
A. 从不锻炼
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
*
5. 您每天吃水果和蔬菜的量大约是多少？
A. 不吃
B. 少于1份
C. 1-2份
D. 3份及以上
*
6. 您是否吸烟？
A. 是
B. 吸过但已戒烟
C. 否，从未吸过
*
7. 您是否饮酒？
A. 是
B. 偶尔饮酒
C. 否，从不饮酒
*
8. 您的工作是否需要长时间坐着？
A. 是
B. 否
*
9. 您是否有过以下哪种症状？【多选题】
A. 头痛
B. 胸痛
C. 咳嗽
D. 腰痛
E. 没有以上症状
*
10. 您是否定期进行身体检查？
A. 是
B. 否
最近一次身体检查的时间是什么时候？（请填写日期或大概的时间段，如“3个月前”）
问卷星提供技术支持
举报