2026年第三季度VTE上报登记表（7-9月）

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1. 上报病区 *
一病区
三病区
五病区
六病区
七病区
八病区
九病区
十病区
十三病区
十四病区
十五病区
十六病区
十七病区
十八病区
十九病区
二十二病区
二十四病区
二十五病区
二十六病区
二十七病区
二十八病区
二十九病区
三十病区
ICU
三十六病区
三十七病区
三十八病区
三十九病区
四十病区
四十一病区
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2. 患者床号 *
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3. 患者姓名 *
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4. 患者年龄 *
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5. 患者性别 *【多选题】
男性
女性
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6. 患者住院号 *
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7. 主要诊断 *
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8. 入院日期 *
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9.血栓来源
院外
院内
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10. 发生VTE时间  *
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11. 手术名称: *
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12. 距离VTE发生，最近一次风险评估分值:     
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13.基础预防
落实
未落实
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14.VTE发生前是否落实机械预防【请选择1-4项】
抗血栓压力带
间歇充气压力装置
足底静脉泵
经皮电刺激装置
VTE发生前，未落实上述措施
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15.VTE发生前是否落实药物预防：
落实
未落实
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16.VTE发生前是否落实其他预防措施【请选择1-4项】
中药泡洗
悬空灸
中医定向透药
耳穴疗法
VTE发生前，未落实上述措施
其他：
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17. 检查项目 *【多选题】
D-二聚体
血管彩超
CT
静脉造影
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18. 血栓类型 *【请选择1-5项】
肌间血栓
下肢DVT(左)
下肢DVT(右)
上肢DVT(左)
上肢DVT(右)
肺栓塞
其它:如导管相关性血栓
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19. 肺栓塞—临床表现【最少选择1项】
若发生肺栓塞请填写本题！
呼吸困难及急促
胸痛
烦躁不安，惊恐甚至濒死感
发热，多为低热
心动过速
血压下降甚至休克
咳嗽
咯血
晕厥
紫绀
心悸
颈静脉充盈或搏动
无症状
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20. 上肢DVT临床表现:【最少选择1项】
上肢DVT填写此题
前臂和手部肿胀
胀痛
上肢下垂时症状加重
无症状
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21. 下肢DVT临床表现：【多选题】
下肢DVT填写此题
患肢肿胀
周径增粗
疼痛或压痛
浅静脉扩张
行走后患肢易疲劳或肿胀加重
无症状
22.左髌骨中点上15cm腿围:  cm     左髌骨中点下10cm腿围:cm；
     右髌骨中点上15cm腿围： cm   右髌骨中点下10cm腿围：cm*
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23. 转归【多选题】
死亡
转科
出院
转院
日期：
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24.填报者姓名：
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