1月-4 文件书写质量检查表
护理文件书写合格率：合格项数/总检查项数==%


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检查日期：
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床号
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体温图绘制
是否空项
1.体温图绘制次数符合规范要求
1.体温图绘制次数符合规范要求
2.眉栏、底栏记录规范
2.眉栏、底栏记录规范
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护理记录单首页
是否空项
3.首页填写正确，无空项
3.首页填写正确，无空项
4.上级护士24小时内审核签名
4.上级护士24小时内审核签名
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护理记录单续页
是否空项
5.记录与护理级别、病情相符，体现连续性、专业性
5.记录与护理级别、病情相符，体现连续性、专业性
6.眉栏诊断与医疗记录相符
6.眉栏诊断与医疗记录相符
7.*无不实记录及提前记录
7.*无不实记录及提前记录
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护理计划单
是否空项
8.按照要求制定个性化护理计划
8.按照要求制定个性化护理计划
9.护理问题与病情相符，措施具体可行
9.护理问题与病情相符，措施具体可行
10.及时执行并评价
10.及时执行并评价
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健康宣教单
是否空项
11.分阶段实施，体现患者病情动态变化
11.分阶段实施，体现患者病情动态变化
12.护理健康教育计划单体现专科特点
12.护理健康教育计划单体现专科特点
13.签名规范
13.签名规范
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高危因素评估计划评价表
是否空项
14.依据患者病情，及时、准确评估
14.依据患者病情，及时、准确评估
15.实施措施与病情相符
15.实施措施与病情相符
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院内转科交接单
是否空项
16.内容填写完整无缺项
16.内容填写完整无缺项
17.交班、接班护士按要求签名
17.交班、接班护士按要求签名
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手术交接记录单
是否空项
18.内容填写完整无缺项
18.内容填写完整无缺项
19.交班、接班护士按要求签名
19.交班、接班护士按要求签名
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过敏标识
是否空项
20.按要求记录药物皮试结果
20.按要求记录药物皮试结果
21.医疗、护理病历，患者床头、腕带有过敏标识
21.医疗、护理病历，患者床头、腕带有过敏标识
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输液卡
是否空项
22.按要求规范黏贴
22.按要求规范黏贴
23.签名规范，滴数与实际相符
23.签名规范，滴数与实际相符
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执行单
是否空项
24.及时审核、整理装订，按要求签名并保存
24.及时审核、整理装订，按要求签名并保存
问题阐述
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被检查人：
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检查人
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