基础信息及营养膳食相关信息调查

第一部分 基础信息
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄
*
4.
受教育程度
小学
初中
高中或中专
大专
本科
研究生
*
5.
现居地 ____省____市____区/县____
社区/村
*
6.
婚姻状况
已婚
离异
丧偶
未婚
*
7.
居住状况【多选题】
A与他人共同居住
a共同居住者为伴侣
b共同居住者为子女
c共同居住者为父母
d共同居住者为保姆等家政服务人员
B独居
*
8.
您近半年去医院（含复诊取药）的次数为
一次都没有
一次
二至四次
五次及以上
*
9.
您近半年去医院（含复诊取药）的次数为
一次都没有
一次
二至四次
五次及以上
*
10.
您的身高____cm
*
11.
您的体重____kg
第二部分 营养膳食调查
【一、谷类及薯类】
  
  食物名称
*
12.
1. 1大米饭的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次
每天≥3次
*
13.
1. 2大米饭的平均每次食用量（请选择或描述）
小半碗（约75克）
一碗（约150克）
一碗半（约225克）
两碗或以上（约300克+）
*
14.
2. 1面食（馒头/面条/饼）的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次
每天≥3次
*
15.
2. 2面食的平均每次食用量（请选择或描述）【多选题】
馒头：
小半个（约25克）
半个（约50克）
一个（约100克）
面条：
小半碗（约100克）
一碗（约200克）
*
16.
3. 1杂粮/粗粮的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次
每天≥3次
*
17.
3. 2杂粮/粗粮的平均每次食用量（请选择或描述）
小半碗
一碗
一碗半
*
18.
4. 1薯类的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次
每天≥3次
*
19.
4. 2薯类的平均每次食用量（请选择或描述）
小个（约100克）
中等个（约200克）
大个（约300克）
【二、蔬菜类】
*
20.
5. 1深色蔬菜（菠菜/油菜/西兰花等）的食用频率
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次
*
21.
5. 2深色蔬菜平均每次食用量（一盘/碗约250克）
少于半盘
半盘
一盘
多于1盘
*
22.
6. 1浅色蔬菜（大白菜/白萝卜/黄瓜等）的食用频率
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次
*
23.
6. 2浅色蔬菜平均每次食用量（一盘/碗约250克）
少于半盘
半盘
一盘
多于1盘
*
24.
7. 1腌制蔬菜（咸菜/泡菜）的食用频率
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次
*
25.
7. 2腌制蔬菜的平均每次食用量（一盘/碗约250克）
一小碟（约20克）
中等量（约50克）
大量（约100克）
【三、水果类】
*
26.
8. 1新鲜水果平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次
*
27.
8. 2新鲜水果的平均每次食用量（一个中等苹果约200克）
少于半个
半个
一个
多于一个
【四、肉、禽、蛋、奶及大豆类】
*
28.
9. 1猪肉的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
*
29.
9. 2猪肉的平均每次食用量（生重参考）
1-2小块（约50克）
手掌心大小（约100克）
更多（约150克+）
*
30.
10. 1禽肉（鸡/鸭）的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
*
31.
10. 2禽肉的平均每次食用量（生重参考）
1-2小块（约50克）
手掌心大小（约100克）
更多（约150克+）
*
32.
11. 1鱼虾等水产品的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
*
33.
11. 2鱼虾等水产品的平均每次食用量【多选题】
鱼肉块：
一小块（约80克）
一块（约150克）
虾：
5-6只（约50克）
10只左右（约100克）
*
34.
12. 1鸡蛋的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天≥2次
*
35.
12. 2鸡蛋的平均每次食用量
半个
1个
2个
3个或以上
*
36.
13.1 牛奶/酸奶的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天≥2次
*
37.
13. 2牛奶/酸奶的平均每次食用量【多选题】
牛奶：
半杯（约125ml）
一杯（约250ml）
更多
酸奶：
一小杯（约100克）
一杯（约200克）
*
38.
14. 1大豆制品（豆腐/豆浆）的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
*
39.
14. 2大豆制品的平均每次食用量【多选题】
豆腐：
小半块（约100克）
半块（约200克）
一块（约400克）
豆浆：
一碗（约250ml）
【五、油脂、调味品及其他】
*
40.
15. 1烹调油（每日用量）
*
41.
15. 2烹调油的 备注/使用量
很少（＜20克/天）
适中（20-30克/天）
较多（＞30克/天）
*
42.
16. 1食盐/酱油（家庭用量及个人口味）
*
43.
16. 2您家吃饭口味：
很淡
偏淡
适中
偏咸
很咸
*
44.
17. 1零食/甜点的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
45.
17. 2零食/甜点的备注/使用量（如饼干、蛋糕、糖果等）
*
46.
18. 1坚果的平均食用频率（次）
从不/极少
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
*
47.
18. 2坚果的备注/使用量
一小把（约10克）
一把（约25克）
*
48.
您近期大多数时间如何解决餐饮问题
自己做饭
家人做饭
去社区食堂就餐
养老机构送餐上门
外卖
其他
*
49.
您通常每天吃几顿饭
一顿
两顿
三顿
四顿
五顿及以上
*
50.
您认为目前最影响您就餐体验的问题是
想吃饭的时候不能马上吃到
饭菜偏硬，咀嚼困难
饭菜口味不好
食欲不佳
因为疾病管理等原因，忌口多
饮食方面花费较高
其他
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