早期胃癌ESD术前患者临床流行病学调查问卷

尊敬的患者及家属朋友：
您好！本次调查仅用于临床科研分析，所有信息严格保密，不影响您的正常治疗。请您根据自身真实情况填写，感谢您的配合！
*
1.
您的姓名？
*
2.
您的性别？
男
女
*
3.
请输入您的出生日期：
*
4.
您的民族？
*
5.
您的文化程度？
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
*
6.
您的婚姻状况？
未婚
已婚
离异
丧偶
*
7.
您的职业？
农民
工人
公务员
教师
医务人员
自由职业者
退休
其他
*
8.
家庭月人均收入？
＜3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000-20000元
＞20000元
*
9.
联系电话：
*
10.
您的常住地址：
*
11.
既往是否有高血压病史？
无
有
*
12.
既往是否有糖尿病病史？
无
有
*
13.
既往是否有冠心病病史？
无
有
*
14.
既往是否有脑血管病病史？
无
有
*
15.
既往是否有慢性肝病史？
无
有
*
16.
既往是否有慢性肾病史？
无
有
*
17.
既往是否有免疫性疾病史？
无
有
*
18.
既往是否有慢性肺病史？
无
有
*
19.
既往是否有慢性胃病史？【多选题】
无
慢性浅表性胃炎
慢性萎缩性胃炎
胃溃疡
十二指肠溃疡
胃息肉
胃穿孔
胃出血
胃部手术史
*
20.
是否有其他部位肿瘤病史？
无
有
*
26.
几个孩子？
*
28.
是否吸烟？
从不吸烟
现在吸烟
既往吸烟（已戒）
*
30.
每天吸多少支烟？
5支一下
5-10支
10-20支
20支以上
*
31.
戒烟多少年了？
2年以内
2-5年
5-10年
10-15年
15年以上
*
32.
是否饮酒？
从不饮酒
现在饮酒
既往饮酒（已戒）
*
35.
饮食口味？
清淡
偏咸
很咸
*
36.
腌制食品（咸菜/腊肉/咸鱼/泡菜）：
从不吃
偶尔吃
经常吃
*
37.
烧烤/油炸食品？
从不吃
偶尔吃
经常吃
*
38.
辛辣刺激食物？
从不吃
偶尔吃
经常吃
*
39.
烫食/热饮（＞65°C）？
从不吃
偶尔吃
经常吃
*
40.
三餐是否规律？
规律
偶尔不规律
经常不规律
*
41.
是否吃早餐？
每天吃
偶尔不吃
经常不吃
*
42.
是否吃夜宵？
从不吃
偶尔吃
经常吃
*
43.
每天饮水量？
＜1000ml
1000-1500ml
＞1500ml
*
44.
是否喝茶？
不喝茶
偶尔
经常
*
45.
喝茶的种类？
不喝茶
绿茶
红茶
普洱
白茶
其他
*
46.
是否熬夜？
从不
偶尔
经常（每周≥3次）
*
47.
精神压力？
小
中等
大
*
48.
失眠质量？
好
一般
差
*
49.
既往是否确诊过幽门螺杆菌感染？
是
否
*
50.
确诊的方式？
胃镜
呼气试验
抽血
粪便
不清楚
*
51.
是否接受过根除幽门螺杆菌的治疗？
否
是
*
53.
最近一次根除幽门螺杆菌是什么时候？
3个月内
半年内
1年内
2年内
3年内
3年以上
*
54.
是否复查确认根除成功？
未复查
复查已确认根除成功
复查已确认未根除成功
*
55.
家中是否有其他人感染幽门螺杆菌？
无
不清楚
1人
2人
3人及以上
*
56.
共同居住成员是否有幽门螺杆菌感染者？
无
有
不清楚
*
58.
直系亲属（父母/子女/兄弟姐妹）是否有肿瘤病史？
无
有
*
59.
是否有胃癌家族史？
无
有
*
61.
食管癌/肝癌/结直肠癌等消化道肿瘤家族史？
无
有
*
62.
既往曾用过哪些抗生素？【多选题】
阿莫西林
克拉霉素
左氧氟沙星
四环素
甲硝唑
呋喃唑酮
庆大霉素
利福平
青霉素
头孢类
阿奇霉素
红霉素
罗红霉素
米诺环素
莫西沙星
替硝唑
阿米卡星
*
63.
是否有药物过敏史？
无
有
*
64.
近1个月内是否用过抗生素？
否
用过
*
65.
本次生病的主要症状有哪些？【多选题】
无症状
上腹痛
腹胀
反酸、烧心
嗳气
早饱
食欲减退
黑便
呕血
消瘦
其他
*
66.
本次生病症状持续时间？
*
67.
胃镜检查是否在本院做的？
是
否
问卷星提供技术支持
举报