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库尔勒市城乡医保统筹对农村居民就医行为影响调查问卷
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尊敬的居民朋友：
您好！我是新疆科技学院医学院医疗保险专业的学生，正在开展一项关于城乡医保统筹政策对库尔勒市农村居民就医行为影响的调查研究。本问卷匿名填写，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况放心作答。
填表说明：请在○内打√，或在横线上填写相关内容。
第一部分：基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
18–30岁
31–45岁
46–60岁
61岁及以上
*
3.
民族
汉族
维吾尔族
哈萨克族
回族
蒙古族
其他______
*
4.
文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
家庭年人均收入
5000元以下
5001–10000元
10001–20000元
20001元以上
*
6.
您目前参保的医保类型
城乡居民基本医疗保险
职工基本医疗保险
兵团医保
铁路医保
其他
不清楚
第二部分：医保参保与政策认知
*
7.
您是否了解库尔勒市城乡居民医保统筹政策？
非常了解
大致了解
听说过，但不清楚具体内容
完全不了解
*
8.
您主要通过什么渠道了解医保政策？（可多选）
【多选题】
村委会宣传
电视/广播
微信/短视频平台
亲戚朋友
医院/卫生室告知
其他
*
*
9.
您是否清楚以下医保政策内容？（可多选）
【多选题】
报销比例
门诊统筹额度
住院起付线
转诊备案流程
慢性病报销政策
都不清楚
第三部分：医疗服务利用行为
*
10.
过去一年内，您是否有过门诊就医经历？
是（请跳至第11题）
否（请跳至第12题）
*
11.
您过去一年门诊就医次数
1–2次
3–5次
6次及以上
*
12.
过去一年内，您是否有过住院经历？
是
否
*
13.
您认为医保统筹政策实施后，您的看病次数是否有变化？
明显增加
略有增加
没有变化
减少
*
14.
您是否有过“生病但不就医”的情况？
经常
偶尔
从未
*
15.
如有“不就医”情况，主要原因是什么？（可多选）
【多选题】
费用太高
距离远/交通不便
没时间
觉得不严重
对基层医疗不信任
语言沟通障碍
其他
*
第四部分：医疗机构选择行为
*
16.
您平时最常去的医疗机构是
村卫生室
乡镇卫生院
县级医院
市级以上医院
兵团医院
民营/私人诊所
*
17.
您选择该机构的主要原因是什么？（可多选）
【多选题】
距离近
报销比例高
医生水平高
设备好
有熟人/信任
语言沟通方便
其他
*
*
18.
医保统筹政策实施后，您选择就医机构的倾向是否发生变化？
更倾向于去基层医疗机构
更倾向于去大医院
没有明显变化
*
19.
您是否愿意在村卫生室/乡镇卫生院首诊？
愿意
不愿意
视病情而定
*
20.
如果不愿意基层首诊，主要原因是什么？（可多选）
【多选题】
设备落后
药品不全
医生水平不高
报销吸引力不大
其他
*
第五部分：政策满意度与改进建议
*
21.
您对当前城乡居民医保政策的总体满意度
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
*
22.
您认为当前医保政策在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
【多选题】
报销比例
报销范围
报销流程
异地就医结算
政策宣传
基层医疗服务能力
其他
*
*
23.
您是否有以下医保报销经历？
门诊统筹报销
住院报销
慢性病报销
异地就医报销
从未报销过
*
24.
您对库尔勒市医保政策还有哪些建议或意见？
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