多囊卵巢综合征患者健康教育需求的调查问卷

您好!我正在做关于多囊卵巢综合征患者健康教育需求的调查。众所周知多囊卵巢综合征(PCOS)是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病,是最常见的女性内分泌疾病。不但影响内分泌功能,造成不孕不育,还可诱发多种疾病,此外还可影响体型及容貌。对以后的身体健康将产生重大影响。为了您的健康,能更好的去治疗疾病,望您能在百忙之中抽出时间来填写这份调查问卷,以便于我们进行研究。本问卷只用于研究,不作他用,保证您的信息不会外泄,请您按实际情况认真填写,衷心的感谢您的支持和配合,谢谢!
1. 年龄*
2. 婚姻状况*
已婚
未婚
丧偶
离异
其他
3. 怀孕次数*
4. 生育次数*
5. 初次来月经年龄*
小于11岁
11~14岁
15~18岁
大于18岁
6. 月经周期*
少于21天
21~35天
36~84天
大于84天
7. 月经量*
少甚至点滴
适中
较多
时多时少
8. 文化程度*
小学
初中
高中
大学
本科以上
9. 是否有多毛现象*
10. 是否有痤疮现象*
11. 是否有肥胖现象*
12. 症状与病因*
需要
一般需要
不需要
13. 饮食指导*
需要
一般需要
不需要
14. 运动指导*
需要
一般需要
不需要
15. 改善月经状况指导*
需要
一般需要
不需要
16. 生育指导*
需要
一般需要
不需要
17. 监测排卵知识指导*
需要
一般需要
不需要
18. 心理问题指导*
需要
一般需要
不需要
19. 远期并发症预防知识指导*
需要
一般需要
不需要
20. 身体质量指数控制知识的指导[体重质量指数BMI=体重/身高的平方(国际单位kg/㎡)是国际上常用的衡量人体肥胖程度和是否健康的重要标准。]*
需要
一般需要
不需要
21. 药物治疗和用药指导(多选题)* 【最多选择2项】
需要
一般需要
不需要
西药
中药
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