高血压患者睡眠质量的影响因素调查问卷

1. 本问卷旨在研究高血压患者睡眠质量的影响因素，所有信息仅用于学术研究，将严格保密，您可放心填写。
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2. 请根据自身实际情况如实选择或填写，无对错之分，单选直接点击选项，多选可勾选多个答案，需补充信息的请在横线处填写。
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1. 您的性别：
男
女
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2. 您的年龄：
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75-84岁
85岁及以上
25-34岁
35-44岁
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3. 您的文化程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4. 您的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
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5. 您的居住方式：
与配偶/子女同住
独居
养老院居住
其他（请注明）：
*
6. 您每周运动频率：
0次
1-2次
3-5次
≥6次
*
7. 您的运动类型（可多选）：【多选题】
散步/慢跑
太极拳/广场舞
球类运动
力量训练
无
其他（请注明）：
*
8. 您食用高盐食物（如咸菜、加工肉）的频率：
每天食用
每周3-5次
每周1-2次
很少食用
从不食用
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9. 您食用高脂食物（如油炸食品、肥肉）的频率：
每天食用
每周3-5次
每周1-2次
很少食用
从不食用
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10. 您的吸烟情况：
从不吸烟
已戒烟（戒烟年限：________年）
目前吸烟（每日________支，吸烟年限________年）
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10. 您的饮酒情况：
从不饮酒
偶尔饮酒（每月≤3次）
经常饮酒（每周≥1次）
每日饮酒（每日饮酒量________两）
*
11. 您每日咖啡因摄入（咖啡、浓茶等）情况：
从不摄入
偶尔摄入
每日摄入（________杯/次）
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12. 您睡前使用电子产品（手机、电视、电脑）的时间：
从不使用
＜30分钟
30-60分钟
＞60分钟
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13. 您的作息规律：
每天固定时间入睡和起床
基本规律（偶尔波动）
不规律（经常熬夜/睡懒觉）
*
14. 您对睡眠环境的满意度：
非常满意
较满意
一般
较不满意
非常不满意（可补充：）
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15. 您的高血压确诊时间：
1年以内
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
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16. 您近3个月的平均血压控制情况：
＜130/80mmHg
130-149/80-89mmHg
≥150/90mmHg
不清楚
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17. 您是否合并其他慢性疾病（可多选）：【多选题】
无
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性肾病
关节炎
抑郁症/焦虑症
其他（请注明）：
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18. 您近1个月是否出现高血压相关症状（可多选）：【多选题】
无
头痛
头晕
胸闷
心悸
肢体麻木
其他（请注明）：
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19. 这些症状对您睡眠的影响：
无影响
轻微影响
中度影响
严重影响
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20. 您的身高________cm体重________kg
*
21. 您的高血压药物服用情况：
规律服药（每天按时按量）
间断服药（偶尔漏服/擅自减量）
不服药
其他（请注明）：____________
*
22. 您漏服药物的频率：
从不漏服
每月1-2次
每周1-2次
每天都有漏服
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23. 您漏服药物的原因（可多选）：【多选题】
忘记
担心药物副作用
觉得血压控制好无需服药
药物费用过高
其他（请注明）：
*
24. 您对高血压药物的了解程度：
非常了解（知晓药效、副作用）
较了解
一般
不太了解
完全不了解
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25. 您是否因药物副作用影响睡眠（如头痛、咳嗽、起夜多）：
从不
偶尔
经常
总是（副作用具体表现：）
*
26. 您的日常情绪状态：
非常乐观
较乐观
平和
偶尔焦虑/低落
经常焦虑/低落
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27. 您对高血压病情的担忧程度：
无担忧
轻微担忧
中度担忧
严重担忧
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28. 您的生活压力来源（可多选）：【多选题】
无明显压力
经济压力
疾病困扰
子女问题
人际关系
其他（请注明）：
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29. 压力对您睡眠的影响：
无影响
轻微影响
中度影响
严重影响
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30. 您对自身认知功能（如记忆力、思维能力）的评价：
很好
较好
一般
较差
很差
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31. 您是否经常出现记忆力下降（如忘记吃药、重要事情）：
从不
偶尔
经常
总是
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32. 您的社交活动频率：
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
很少参加
33. 近1个月，您晚上上床睡觉通常是点分*
近1个月，您从上床到入睡通常需要分钟*
34. 近1个月，您早上通常起床时间是点分*
35. 近1个月，您每晚实际睡眠时间约小时*
*
36. 近1个月，您的睡眠质量：
0分（很好）
1分（较好）
2分（一般）
3分（较差）
*
37. 近1个月，您入睡困难的情况：
0分（无）
1分（≤1次/周）
2分（2-3次/周）
3分（≥4次/周）
*
38. 近1个月，您夜间易醒或早醒的情况：
0分（无）
1分（≤1次/周）
2分（2-3次/周）
3分（≥4次/周）
*
39. 近1个月，您夜间起夜的情况：
0分（无）
1分（≤1次/周）
2分（2-3次/周）
3分（≥4次/周）
*
40. 近1个月，您睡眠呼吸暂停的情况：
0分（无）
1分（≤1次/周）
2分（2-3次/周）
3分（≥4次/周）
*
41. 近1个月，您夜间做梦的情况：
0分（无）
1分（≤1次/周）
2分（2-3次/周）
3分（≥4次/周）
*
42. 近1个月，您因其他不适影响睡眠的情况：
0分（无）
1分（≤1次/周）
2分（2-3次/周）
3分（≥4次/周）
*
43. 近1个月，您是否需要借助药物入睡：
0分（无）
1分（≤1次/周）
2分（2-3次/周）
3分（≥4次/周）
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44. 近1个月，您是否有午睡习惯：
0分（无）
1分（有，午睡时间______分钟）
*
45. 近1个月，您的白天精神状态：
0分（很好）
1分（较好）
2分（一般）
3分（较差）
*
46. 近1个月，睡眠问题对您日间活动（如工作、学习、家务）的影响：
0分（无）
1分（轻微）
2分（中度）
3分（严重）
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