厦门市湖里区天地兴隆幼儿园幼儿健康调查表

尊敬的家长：

        您好！为了更好地做好幼儿在园安全及健康工作，全面了解幼儿体质情况，科学合理地安排幼儿各项活动。现进行幼儿健康体质调查。敬请家长或监护人配合如实填写。

         以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效。如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担。
*
1.
幼儿姓名：
*
2.
幼儿年龄：
*
3.
所在班级：
*
4.
家长或监护人姓名：
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5.
联系电话：
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6.
根据幼儿的身体条件，是否有不适合参加的教育教学等活动？
有（）
无（）
*
7.
有无先天性心血管疾病（包括心脏杂音，心绞痛，做过心脏手术等）、哮喘、季节性支气管炎、癫痫、骨质疏松、习惯性脱臼、发热抽搐症状？
有（）
无（）
*
8.
有无过敏的食物和药物或患有皮肤性疾病？
有（）
无（）
*
9.
有无肺结核或肝炎？
有（）
无（）
*
10.
有无精神类疾病或心理异常类疾病？
有（）
无（）
*
11.
其他疾病
有（）
无（）
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