邯郸市特殊教育中心学校听力障碍中学生心理健康状况调查问卷

指导语（学生用）
亲爱的同学:你好！最近一个月，你心里感觉怎么样?学习、和同学相处、在家里都还好吗?请你按真实情况选择，答案没有对错，我们会为你保密。
一、基本信息（匿名）
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1.性别:□
A 男
B 女
2.年龄:岁*
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3.年级:□
A 初一
B 初二
C 初三
D 高一
E 高二
F 高三
其他（四、五、六年级）
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4.听力情况:□
A 轻度
B 中度
C 重度
D 极重度
5.辅助设备:□A 助听器 □B 人工耳蜗 □C 没有 □D 其他*
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6.沟通方式:□
A 口语
B 手语
C 手语 + 口语
D 文字
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7.住宿:□
A 走读
B 住校
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8.主要照顾者:□
A 父母
B 祖辈
C 其他亲属
二、测试题目（48 题）
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1.我经常心情低落、开心不起来
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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2.我容易烦躁、生气，很难控制
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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3.我会无缘无故感到紧张、害怕
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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4.我心里很压抑，很难受
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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5.我不开心时，能慢慢好起来
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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6.我常常觉得孤独，没人理解我
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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7.因为听不清，我经常很焦虑
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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8.我大多数时候轻松快乐
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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9.我觉得学习任务多，压力很大
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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10.听不清讲课，我很吃力
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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11.我担心学不好被人笑话
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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12.我对学习新知识有兴趣
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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13.遇到困难我愿意努力解决
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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14.我害怕考试、害怕被批评
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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15.我能跟上课堂节奏
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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16.我觉得自己学习能力还不错
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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17.我愿意主动和同学交朋友
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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18.和同学在一起我很轻松
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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19.我担心别人因我听不见看不起我
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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20.我和同学容易闹矛盾
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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21.我能和同学友好互助
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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22.我不敢主动和老师交流
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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23.别人不理解我，我会很难过
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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24.集体活动中我感到被接纳
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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25.我觉得自己是有价值的人
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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26.我对自己能力有信心
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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27.我因听力不好感到自卑
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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28.我能看到自己的优点
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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29.我敢尝试新事情不怕失败
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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30.我总觉得自己不如别人
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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31.我接纳自己的听力状况
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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32.我相信未来可以过得很好
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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33.家人理解我、关心我的心情
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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34.我和家人沟通顺畅无障碍
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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35.家人经常批评指责我
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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36.家人支持我学习和交友
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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37.在家我感到温暖安全
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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38.我害怕和家人说话怕被骂
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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39.家人愿意耐心听我表达
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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40.家里气氛让我紧张压抑
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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41.我能按时完成作业、守纪律
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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42.我容易冲动，做事不计后果
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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43.我会摔东西、发脾气发泄
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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44.遇到问题我会告诉老师家长
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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45.我喜欢独处，不想和人在一起
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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46.我愿意参加班级学校活动
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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47.我有兴趣爱好能放松自己
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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48.我有过伤害自己或不想活下去的想法
1完全不符合
2不太符合
3比较符合
4完全符合
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