妇科育龄期良性疾病患者生育生活质量调查-男性篇

一、就诊患者的住院号/登记号后六位

住院患者填写住院号，住院号可在手腕带上查见；门诊患者填写登记号，登记号可在缴费单上查见。

您的教育水平

初中及以下

高中/中专

本科/大专

硕士及以上

您的医保类型

城乡居民医保

城镇职工医保

商业保险

无

您的月收入(元)

<3000

3000-5000

5000-10000

>10000

二、根据您与伴侣之间的日常相处情况，当您遇到困难时，她/他会给您提供怎样的帮助?请根据实际情况进行选择，答案无对错之分。

	从未	很少	有时	经常	总是
1.给我提供关于如何应对某种状况/事情的建议。
1.给我提供关于如何应对某种状况/事情的建议。
2.告诉我如何解决问题或应对某种状况/事情。
2.告诉我如何解决问题或应对某种状况/事情。
3.帮助我以一种新的方式来思考某种状况/事情。
3.帮助我以一种新的方式来思考某种状况/事情。
4.教我如何处理一些事情。
4.教我如何处理一些事情。
5.跟我分享与我类似的个人经历。
5.跟我分享与我类似的个人经历。
6.跟我分享关于我所面临的状况的一些事实和信息。
6.跟我分享关于我所面临的状况的一些事实和信息。
7.会重申我告诉过他/她的某些事情。
7.会重申我告诉过他/她的某些事情。
8.会推断我在某些状况下的感受。
8.会推断我在某些状况下的感受。
9.会拥抱我。
9.会拥抱我。
10.会亲吻我。
10.会亲吻我。

	从未	很少	有时	经常	总是
11.会握住我的手。
11.会握住我的手。
12.会深情地轻拍或抚摸我。
12.会深情地轻拍或抚摸我。
13.告诉我一切都会好起来/告诉我事情没有那么糟糕。
13.告诉我一切都会好起来/告诉我事情没有那么糟糕。
14.告诉我，他/她认为我处理某件事处理得很好。
14.告诉我，他/她认为我处理某件事处理得很好。
15.对我能处理好事情的能力有信心。
15.对我能处理好事情的能力有信心。
16.说关于我的好话。
16.说关于我的好话。
17.告诉我，我的感受是可以理解的。
17.告诉我，我的感受是可以理解的。
18.讨论一些关于我的事情时总是站在我这边。
18.讨论一些关于我的事情时总是站在我这边。
19.告示我他/她对我的处境能感同身受。
19.告示我他/她对我的处境能感同身受。
20.告诉我，我没有做错。
20.告诉我，我没有做错。
21.提出要给我一些直接的帮助。
21.提出要给我一些直接的帮助。
22.做一些事情给我直接的帮助。
22.做一些事情给我直接的帮助。
23.提出要给我一些间接的帮助(如:提出帮我承担家务)。
23.提出要给我一些间接的帮助(如:提出帮我承担家务)。
24.做一些事情给我间接的帮助(如:做家务)。
24.做一些事情给我间接的帮助(如:做家务)。
25.提出想采取一些举措让我感觉好些。
25.提出想采取一些举措让我感觉好些。

三、性功能指数量表. 下面列出的是男性患者在性生活过程中可能遇到的情况，请您根据过去4周内该症状对您的影响选择最合适的选项，答案无对错之分。

1.您对获得勃起和维持勃起的自信度如何?

2.您收到刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入?

3.你性交时，阴茎插入后，有多少次能够维持勃起状态?

29.关于您的不孕不育症治疗过程及/或药物治疗,您觉得麻烦程度如何?

32.您是否对不孕不育症药物及治疗为您的身体所带来的副作用感到担心?

35.您将如何评价您所接收的药物、手术及/或医疗治疗的相关信息的质量?

五、最近三个月内，您的情绪是否出现了以下改变，请根据您的实际情况进行填写。

1.我感到紧张或痛苦

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

肯定一样

不像以前那样多

只有一点儿

基本上没有了

3.我感到有点害怕，好像感到有什么可怕的事情要发生

非常肯定和十分严重

是有，但并不太严重

有一点，但并不使我苦恼

根本没有

4.我能够哈哈大笑，并看到事物美好的一面

我经常这样

现在已经不大这样了

现在肯定是不太多了

根本没有

5.我的心中充满烦恼

大多数时间

常常如此

时时，但并不经常

偶然如此

6.我感到愉快

根本没有

并不经常

有时

大多数

7.我能够安闲而轻松地坐着

肯定

经常

并不经常

根本没有

8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣

肯定

并不像我应该做到的那样关心

我可能不是非常关心

我仍像以往一样关心

9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

10.我对一切都是乐观地向前看

差不多是这样做的

并不完全是这样做的

很少这样做

几乎从来不这样做

11.我有一种恐慌感

确实很经常

时常

并非经常

根本没有

12.我好像感到情绪在渐渐低落

几乎所有的时间

很经常

有时

根本没有

13.我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方向发展

根本没有

有时

很经常

非常经常

14.我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或者电视节目

常常

有时

并非经常

很少

六、以下问题为了解您与伴侣之间的相处模式而设计，请您根据实际情况进行选择，答案无对错之分。

在您面临压力时，您如何与伴侣沟通您的压力?

	极少	很少	有时	经常	非常频繁
1.我让他/她知道，我很感谢他/她实际的支持、建议和帮助。
1.我让他/她知道，我很感谢他/她实际的支持、建议和帮助。
2.当我比较忙的时候，我会请他/她帮忙。
2.当我比较忙的时候，我会请他/她帮忙。
3.当我做得不够好或者当我遇见问题时，我会通过我的行为让他/她知道。
3.当我做得不够好或者当我遇见问题时，我会通过我的行为让他/她知道。
4.我坦诚地告诉他/她我的真实感受并会感谢他/她的支持。
4.我坦诚地告诉他/她我的真实感受并会感谢他/她的支持。
5.他/她能感受并能理解我的压力。
5.他/她能感受并能理解我的压力。

当您有压力时，您的伴侣如何做?

	极少	很少	有时	经常	非常频繁
6.他/她会告诉我，他/她在我身边。
6.他/她会告诉我，他/她在我身边。
7.他/她责备我没有很好的应对压力。
7.他/她责备我没有很好的应对压力。
8.他/她帮助我从不同角度看待压力情境。
8.他/她帮助我从不同角度看待压力情境。
9.他/她注意倾听我的诉说，让我有机会沟通困扰我的原因。
9.他/她注意倾听我的诉说，让我有机会沟通困扰我的原因。
10.他/她没有认真对待我的压力。
10.他/她没有认真对待我的压力。
11.他/她提供支持，但是不情愿或不积极。
11.他/她提供支持，但是不情愿或不积极。
12.为了帮助我应对困境，他/她分担通常需要我做的事情。
12.为了帮助我应对困境，他/她分担通常需要我做的事情。
13.他/她可以帮助我分析情况，以使我更好地面对问题。
13.他/她可以帮助我分析情况，以使我更好地面对问题。
14.当我太忙时，他/她可以帮助我。
14.当我太忙时，他/她可以帮助我。
15.当我有压力时，他/她倾向于回避。
15.当我有压力时，他/她倾向于回避。

当您的伴侣有压力时，他/她如何与您沟通?

	极少	很少	有时	经常	非常频繁
16.他/她让我知道，他/她感谢我实际的支持、建议和帮助。
16.他/她让我知道，他/她感谢我实际的支持、建议和帮助。
17.当他/她比较忙的时候，他/她会请我帮忙。
17.当他/她比较忙的时候，他/她会请我帮忙。
18.当他/她做的还不够好、或者当他/她有问题时，他/她会通过他/她的行为告诉我。
18.当他/她做的还不够好、或者当他/她有问题时，他/她会通过他/她的行为告诉我。
19.他/她坦诚地告诉我有关他/她真实的感受并会感谢我对他/她的支持。
19.他/她坦诚地告诉我有关他/她真实的感受并会感谢我对他/她的支持。

当您的伴侣有压力时，您如何做?

	极少	很少	有时	经常	非常频繁
20.我对他/她的压力表示同情和理解。
20.我对他/她的压力表示同情和理解。
21.我会告诉他/她，我就在他/她身边。
21.我会告诉他/她，我就在他/她身边。
22.我责备他/她没有很好地应对压力。
22.我责备他/她没有很好地应对压力。
23.我告诉他/她，也许情况并没有这么糟糕，并帮助他/她从不同角度看待压力情景。
23.我告诉他/她，也许情况并没有这么糟糕，并帮助他/她从不同角度看待压力情景。
24.我主要倾听他/她诉说，让他/她有机会沟通困扰他/她的原因。
24.我主要倾听他/她诉说，让他/她有机会沟通困扰他/她的原因。
25.我没有认真对待他/她的压力。
25.我没有认真对待他/她的压力。
26.当他/她有压力时，我倾向于回避。
26.当他/她有压力时，我倾向于回避。
27.我不情愿或者不主动地提供支持，因为我认为他/她应该自己处理自己的问题。
27.我不情愿或者不主动地提供支持，因为我认为他/她应该自己处理自己的问题。
28.为了帮助他/她应对困境，我会承担通常需要他/她做的事情。
28.为了帮助他/她应对困境，我会承担通常需要他/她做的事情。
29.我会试图与他/她一起客观地分析情况，以使他/她能理解和改变困境。
29.我会试图与他/她一起客观地分析情况，以使他/她能理解和改变困境。
30.当他/她感觉有太多事情要做时，我会帮助他/她。
30.当他/她感觉有太多事情要做时，我会帮助他/她。

当您与您的伴侣有压力时，你们如何做?

	极少	很少	有时	经常	非常频繁
31.我们试着沟通面对问题并寻找明确的解决方案。
31.我们试着沟通面对问题并寻找明确的解决方案。
32.我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施。
32.我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施。
33.我们互相帮助，使双方从不同的角度正确的分析问题。
33.我们互相帮助，使双方从不同的角度正确的分析问题。
34.我们一起从事一些活动来放松身心，比如按摩、一起沐浴或听音乐。
34.我们一起从事一些活动来放松身心，比如按摩、一起沐浴或听音乐。
35.我们彼此深爱对方，可以用爱的方式应对压力。
35.我们彼此深爱对方，可以用爱的方式应对压力。

作为一对伴侣，您如何评价你们的应对方式?

	是	中立	否
36.我对我伴侣提供的支持、以及我们一起应对压力的方式感到满意。
36.我对我伴侣提供的支持、以及我们一起应对压力的方式感到满意。
37.我对我伴侣提供的支持很满意，同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的。
37.我对我伴侣提供的支持很满意，同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的。