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调查居家老人助浴服务需求问卷[复制]
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*
1.
老人年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2.
老人身高：
体重：
*
3.
老人身体健康状况：(可用序号代表症状）
1.头晕 2.心慌 3.乏力 4. 高血压
5.心脏病 6.脑梗 7.关节炎 8. 癫痫 9. 低血糖 10便秘 11 腹泻 12压疮 13.排尿困难 14.糖尿病 15.过敏：
*
*
4.
老人生活自理情况：
半自理（需少量协助）
不能自理（全程专人照料）
完全自理（行动、起居全自主）
*
5.
居住状态：
独居
夫妻同住
与子女同住
住家保姆照料
其他
*
6.
医保类型：
城乡居民医保
职工医保
无医保
其他
*
7.
您与老人关系：
子女
配偶
其他
8.
所在区域：
市
区（县）
街道（乡镇）
*
9.
有无压疮
部位：
面积 ：
*
10.
伤口有 、无 ；管道 有 、无
详情：
*
11.
近期是否有做手术？
手术详情：
*
*
12.
您是否有居家养老上门助浴服务需求？
是
否
*
13.
您偏好的助浴服务时间?
上午（8:00-12:00）
下午（14:00-17:00
傍晚（17:00-19:00）
无特殊要求
*
14.
您需要的助浴服务类型？
【多选题】
基础淋浴
温水擦浴
专项助浴（失能/失智老人专属）
包含手足护理的组合服务
*
15.
您能接受的单次助浴服务费用（含耗材）
50元以内
51-100元
100-200元
200元以上
*
16.
您希望的助浴服务频率？
每周1次
每周多次
每2周1~3次
每月多次
按需求预约
*
17.
您最关注助浴服务的核心要点（可多选）
【多选题】
服务人员资质
服务安全保障
隐私保护
服务专业度
价格合理性
其他
*
18.
您了解居家养老上门助浴服务的渠道（可多选）
社区通知
亲友推荐
网络宣传
民政部门推广
从未了解
其他
*
19.
您对上门助浴服务人员的资质满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
20.
您对服务前健康评估、环境准备的满意度:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
21.
您对服务过程中的安全防护（防滑、防烫伤、应急处理）满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
22.
近期是否有做手术？
手术详情：_________________
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
23.
您对服务后的整理、清洁工作满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
24.
您对服务
您对当前上门助浴服务的整体满意度：
后的整理、清洁工作满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
25.
服务过程中是否出现过安全隐患或服务不当情况？
*
26.
您
觉得当下
居家养老上门助浴服务
还
存在哪些不足？
*
27.
您对优化居家养老上门助浴服务有哪些建议？
*
28.
您对优化居家养老上门助浴服务有哪些建议？
*
29.
您还需要哪些与助浴相关的
服务吗？如：剪头发、剪指甲、康复按摩；
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