IH临床病例数据收集

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1.
患者姓名：
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2.
就诊卡号
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3.
就诊医生
吉毅
邱桐
杨敏
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4.
就诊时间
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5.
患者民族
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6.
居住地
农村
城市
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7.
性别
男
女
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8.
是否早产
是
否
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9.
首诊年龄（月）
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10.
出生体重（kg）
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11.
出生身高（cm）
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12.
联系电话
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13.
IH数量
1
2
3
4
5个及以上
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14.
IH生长方式（若多个IH，只填最大IH或最严重的IH）
浅表型
混合型
深部型
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15.
IH形态
局灶性（＜3cm）
不确定性（3cm-5cm）
节段性（≥5cm）
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16.
IH临床分期
增殖期
平台期
消退期
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17.
IH部位
面部
头部
躯干
四肢
颈部
会阴部
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18.
IH部位（具体写：如左面部）
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19.
IH大小（如3cm*1cm*2cm）
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20.
IH面积（cm2）
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21.
IH发现时间（具体到天）
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22.
IH发现时间
出生当天
出生1周内
出生2周内
出生2-4周
出生1-2月
出生2-3月
出生3月后
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23.
既往是否治疗过
是
否
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24.
既往具体治疗的方式（如没有则写无）
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25.
是否是IH-MAG
是
否
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26.
IH-MAG的具体表现（若不是MAG，则填无）
细网状/粗网状毛细血管扩张
淡红/暗红斑片
局灶血管收缩晕
少量丘疹/片状增殖
脂肪萎缩/软组织不对称
其他
无
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27.
IH-MAG外观特征（若不是MAG，则填无）
ledge effect
跨中线
细网状
粗网状
若多个，请填具体
无
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28.
IH是否发生溃疡
是
否
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29.
IH溃疡具体部位
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30.
AAP指南的风险分层
低风险
中风险
高风险
很高风险
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31.
IH是否治疗
是
否
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32.
IH具体的治疗方式
观察
普萘洛尔
外用噻吗洛尔
仅注射治疗
手术
联合治疗
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33.
发生容貌毁损（如面中部，鼻尖/唇/耳/眼周，女婴乳房，大面积 ，隆起）
是
否
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34.
气道血管瘤
是
否
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35.
威胁视力
是
否
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36.
是否合并其他严重疾病（如先天性心脏病、尿道下裂等等）
否
是
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37.
是否有疼痛
是
否
*
38.
是否有喂养困难
是
否
*
39.
口服普萘洛尔的剂量（若没有口服，填无）
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40.
母亲的年龄
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41.
母亲怀孕次数（填写示例：1）
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42.
此次怀孕胎数
单胎
双胎
多胎
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43.
孕期胎儿是否宫内缺氧/窘迫
是
否
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44.
分娩方式
顺产
剖宫产
顺转剖
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45.
母亲民族
汉族
其他
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46.
孕期吸烟史
否
是
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47.
孕期饮酒史
是
否
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48.
母亲文化程度
初中及以下
高中
大学
研究生
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49.
血管瘤家族史
是
否
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50.
有无先兆流产
是
否
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51.
怀孕方式
自然怀孕
人工辅助（试管）
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52.
胎盘是否异常
是
否
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53.
产前是否进行有创操作
是（若是，请填写具体）
否
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54.
胎膜异常/羊水破裂方式
人工破膜
临产后破膜
剖宫产不适用
胎膜早破（PROM）
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55.
羊水量是否异常
是
否（请填写具体）
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56.
羊水颜色是否浑浊污染
是
否
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57.
脐带是否异常
是
否
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58.
患孕期特有疾病
否
妊娠期胆汁淤积
妊娠期糖尿病
妊娠期高血压
其他（具体填写）妊娠期贫血
其他（具体填写）
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59.
母亲整个孕期内是否服用药物
否
孕酮
黄体酮
优甲乐
优思弗
糖皮质激素
其他（具体）
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60.
本次怀孕期间卵巢情况
正常
多囊卵巢
卵巢囊肿
其他
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