10月感染管理考核细则

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1.组织管理
1.1科内医院感染管理组织健全，有兼职感控医生、护士，分工明确，职责具体。
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1.2科室有完善的医院感染控制措施、制度、应急预案等。
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1.3科室有医院感染控制工作年度计划和总结。
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1.4科室有医院感染知识培训计划内容，职工对“三基”知识有较熟练的掌握，每月有培训具体落实的记录备查。
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1.5科室有院感小组活动记录，有缺陷管理措施和记录。
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1.6医务人员能自觉执行相关规章、制度和措施。
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2.教育与培训
2.1科室人员参加年度医院感染知识及法律法规知识考试与培训，成绩合格。
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3.医院感染监测工作
3.1医院感染病例监测
3.1.1科室落实医院感染监测计划，监测结果记录。
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3.1.2.掌握医院感染病例的诊断标准，医生知晓并掌握；能及时识别、发现院内感染。
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3.1.3医务人员报告医院感染病例及时正确。特殊感染病例有上级医师审核记录。
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3.1.4科室有医院内感染病例的讨论、分析和整改、控制记录。
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3.1.5掌握医院感染流行、暴发的应急处理程序和预案。
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3.1.6及时送病原学检查和药敏试验。
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3.1.7科室综合病例内有医院感染个案调查表并填写完整。
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3.2消毒灭菌效果及环境卫生学监测
3.2.1空气、物表、医务人员手、使用中的消毒液、医疗卫生用品、消毒灭菌物品等各项监测达标。
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3.2.2紫外线灯管强度合格，每天消毒有记录。
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3.2.3各类使用中消毒液浓度合格，按规定监测浓度并有记录。
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3.2.4灭菌物品效期、存放及灭菌效果监测合格,使用时有标识、开启日期及有效期。
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3.2.5各种内镜按规范进行消毒、灭菌并监测合格，有记录。
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4.无菌技术操作规程
4.1治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置规范。
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4.2无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期现象。无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人。
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4.3药物现用现配，已抽吸的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间。 
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4.4进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，操作前洗手，私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩。
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4.5医务人员能自觉执行和遵守无菌技术操作规程。
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5.消毒隔离技术管理
5.1工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
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5.2医务人员掌握消毒隔离规章制度，人人知晓。
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5.3医务人员上班期间衣帽整齐，着装符合要求（区域、隔离、防护、安全）。
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5.4氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必须一人一用一消毒，连续使用呼吸机时，湿化液必须使用无菌水并每日更换，其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒。
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5.5对明确感染性疾病病人做好消毒隔离措施和隔离用品使用，并认真落实。有资料和记录。
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5.6对污染、清洁、无菌物品运输、回收、存放分区分线分车，标识明确，符合规定要求，无交叉逆行和混装。清洁、无菌物品无污渍、无潮湿、无过期等。
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5.7呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚。 
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5.8正确使用无菌持物钳，干平镊每4小时更换一次，注明开启时间。
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6.职业暴露管理
6.1有标准预防措施、制度和必需的防护用品。
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6.2掌握防止锐器刺伤和职业暴露的具体措施。
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6.3掌握医务人员职业暴露的报告处理制度和应急预案，并认真落实。
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6.4职工发生锐器刺伤和职业暴露时能及时处置、报告，并协助调查处理。
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6.5因科室或个人终末处理不当造成医务人员锐器刺伤和职业暴露者，视其损伤程度，扣减科室管理质量分。
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7.多重耐药菌管理
7.1在标准预防的基础上尽量安排单间隔离。
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7.2有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离各项措施，适当限制患者的活动。
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7.3病历夹有多重耐药菌警示标识，床头有接触隔离提示卡。
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7.4多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应预防隔离措施。
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7.5体温计、听诊器、血压计输液架等物品专人使用；轮椅、担架、车辆等不能专用的器械、器具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。
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7.6按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊疗和护理。可设专人护理或分组护理。
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7.7床边设专用感染性医疗废物桶，感染性医疗废物双层黄色塑料袋收集；患者用后的被服应用双层黄塑料袋封装后交洗衣班处理。
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7.8患者离开病室后应对病室进行终末消毒。
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7.9按要求开展多重耐药菌医院感染监测工作。
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8.手卫生
8.1工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法。
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8.2洗手池，洗手液配置，非手持式洗手装置，干手纸。
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8.3治疗室、治疗车、病房配速干手消毒剂。
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8.4医务人员掌握并落实手卫生规范。
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9.医疗废物管理
9.1科室能认真对所产生的医疗废物进行分类、收集和临时保管，标识明确醒目，包装符合要求，并与医院回收人员认真交接数量、品种，无流失，有记录，资料保存3年。
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9.2.规范使用锐器盒，一次性锐器用后即入锐器盒。
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9.3医疗废物桶加盖、清洁，每天消毒，有记录。
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9.4收集医疗废物时间、线路符合要求。
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9.5医疗废物转运人员职业防护符合要求。
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10.环境卫生
10.1科室落实病区清洁流程和方法，并督促保洁人员落实。
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10.2用于病区清洁的拖帕应数量充足，保障使用，分区分室分池处理，用后充分清洁，悬挂凉干。有明确标识：红色～污染区域，蓝色～清洁区域。对有可疑和／或明确污染的拖帕应及时浸泡消毒，充分清洁后悬挂凉干备用。传染病病区的拖帕应严格分室分池分区使用，用后及时浸泡消毒，悬挂凉干备用。
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10.3污物间清洁整齐无杂物、无异味。
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10.4病床湿式清洁，床栏、床头柜每天擦拭1次，一床一巾一套一用一清洁消毒。
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10.5出院后病床单元应进行终末处理。感染科应按不同病种严格实行消毒隔离制度，妥善处理医用垃圾和生活垃圾。
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11.指令性任务
11.1在医疗活动中违反相关规定，除考核细则条款外，其它存在问题纳入单项扣款。
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11.2医院感控督查员检查出的问题，按照单项扣款处理。
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11.3对日常工作中检查出的问题，科室和个人积极持续改进，整改落实不力、不及时者，按本规定加倍处罚。县级以上各项医院感染检查的扣罚，直接扣罚到责任科室负责人或责任人。
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11.4对相关制度、措施落实到位的科室，按医院规定给予一定的奖励。 
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