独居老人就餐方式的调研问卷

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1.您的年龄是?
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80-89 岁
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2.您目前主要的经济来源?
A. 职工养老金
B. 城乡居民基础养老金
C. 外地子女赡养
D. 本地子女赡养
E. 无养老金、无补贴
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3.您日常做饭的自理情况?
A. 完全自理，可以独立买菜做饭
B. 半自理，做饭比较吃力，部分操作需要帮忙
C. 无法自理，不能自己做饭
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4.您居住的地方属于?
A. 城市社区
B. 农村村落
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5.您是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病?
A. 是
B. 否
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6.您一天吃几顿饭?
A.1 顿
B.2 顿
C.3 顿
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7.平时饭菜主要是谁准备?
A. 自己做
B. 子女上门帮忙做
C. 外卖 / 送餐
D. 邻居帮忙
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8.买菜这件事对您来说困难吗?
A. 很轻松
B. 有点吃力，走远不行
C. 困难，没法出门买菜
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9.做饭时会不会出现忘记关火、经常吃剩饭冷饭的情况?
A. 经常
B. 偶尔
C. 几乎不会
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10.您日常饮食里，肉、蛋、蔬菜、奶这类食物能保证吃到吗?
A. 基本每天都有
B. 偶尔能吃到
C. 很少吃到
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11.您知道附近有老年食堂、社区助餐点吗?
A. 知道，去过
B. 知道，但没去过
C. 完全不知道
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12.如果您没有去老年食堂就餐，主要原因是（可多选）【多选题】
A. 距离太远走路不方便
B. 饭菜口味不合
C. 价格偏高
D. 不想麻烦别人，碍于面子
E. 不知道这个服务
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13.如果提供上门送餐服务，您是否愿意使用?
A. 愿意
B. 看情况
C. 不愿意
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14.上门送餐，您一餐能接受的价格区间?
A.5 元以内
B.5-10 元
C.10-15 元
D.15 元以上
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15.您对饭菜的要求更偏向?
A. 软烂、清淡
B. 正常口味
C. 口味偏重
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16.一个人吃饭的时候，是否会觉得孤单?
A. 经常觉得孤单
B. 偶尔
C. 不会
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17.如果有机会，可以和其他老人一起在食堂吃饭聊天，您愿意吗?
A. 愿意
B. 看情况
C. 不愿意
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18.您的子女平时会通过什么方式帮您解决吃饭问题?（可多选）【多选题】
A. 定期上门做饭
B. 线上点外卖送餐
C. 给钱让自己买
D. 很少过问吃饭问题
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19.在吃饭这件事上，您最希望社区 / 村里提供什么帮助?（可多选）【多选题】
A. 老年食堂堂食
B. 上门送餐服务
C. 简易助餐厨具 / 产品
D. 定期上门帮忙买菜
E. 其他\\\\
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20.关于老年人吃饭这件事，您还有什么想法或者困难可以说说?
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