2026年国庆假期师生疫区旅居排查表

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1.
姓名
*
2.
班级
小班
中1班
大1班
大2班
教职工
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3.
假期是否外出
是
否
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4.
是否到疫区（国内重点地区：广西梧州、中山（石岐街道烟墩社区和悦来南社区、板芙镇禄围村，古镇镇古一村和冈东村、东区街道桃苑社区、中山港街道张家边社区、沙溪镇豪吐村），广州，佛山，肇庆，汕头，东莞，江门，潮州潮安区，湛江（雷州、霞山）
是
否
*
5.
到访的疫区名称，往返时间
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6.
有无蚊虫叮咬史
有
无
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7.
有无不适症状
有
无
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8.
是否就诊
是
否
*
9.
是否做三病核酸检测（三病指基孔肯雅热，登革热，寨卡）
是
否
*
10.
联系电话
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