福田区域卫生健康调查问卷

尊敬的朋友：

您好！欢迎参加福田区心理-头痛相关慢性疾病风险大规模调查，本次调查用于分析福田区人口学关系并建立福田区域头痛数据模型，您的相关信息将受到严密保护且仅用于本次建设分析。本次研究将在一年内包含一次1次随访，全程您可随时选择退出或有疑问随时咨询求助。本次调查对象为18-65岁人群，问卷填写时间大约10分钟，无对错答案，如实填写即可，若您理解并自愿参与，期待您提供宝贵数据，感谢您为福田区卫生事业的发展贡献一份力量！
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您的姓名:
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您的性别:
男
女
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您的联系电话:
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您的年龄:
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您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
其他​
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您的最高学历:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上​
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您的体重（公斤）
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您的身高（米）
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您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性胃病、高血脂、关节炎、痛风等）:
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您的吸烟史:
无吸烟史
已戒烟
偶尔吸烟
每日吸烟
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您的饮酒史:
无饮酒史
已戒酒
偶尔饮酒
每日饮酒
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您的 “晚睡” 情况（我们把 “晚睡” 暂定义为凌晨 0 点后入睡，您可以参考这个标准选择）:
从不晚睡
偶尔晚睡（每月 1-3 次）
经常晚睡（每周 1-2 次）
几乎每天晚睡
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您的 “早起” 情况（我们把 “早起” 暂定义为早上 6 点前起床，且不是因为夜间没睡好被迫起床，您参考这个标准选择）:
从不早起
偶尔早起（每月 1-3 次）
经常早起（每周 1-2 次）
几乎每天早起
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您的咖啡依赖情况:
从不喝咖啡
偶尔喝（每月 1-3 次）
经常喝（每周 1-5 次，没有依赖，不喝也不会不舒服）
依赖（每天都喝，不喝会出现头痛、乏力等不舒服的情况）​
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您的午睡习惯:
从不午睡
偶尔午睡（每周 1-2 次
经常午睡（每周 3-5 次）
每天午睡
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您的工作和生活是否以 “久坐” 为主（我们把 “久坐” 暂定义为连续坐着超过 1 小时，且每天累计超过 6 小时，您参考这个标准选择）:
否（每日累计久坐＜3 小时）
轻度久坐（每日累计 3-6 小时）
中度久坐（每日累计 6-8 小时）
重度久坐（每日累计＞8 小时）​
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您的每周运动量:
几乎不运动（每周＜1 次，每次＜30 分钟）
轻度运动（每周 1-2 次，每次 30-60 分钟，比如散步、打太极）
中度运动（每周 3-5 次，每次 30-60 分钟，比如慢跑、游泳、练瑜伽）
重度运动（每周≥5 次，每次＞60 分钟，比如快跑、打球、高强度健身）​
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做事时提不起劲或没有乐趣（过去一个月）
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
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感到心情低落、沮丧或绝望（过去一个月）
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
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入睡困难、睡不安稳或睡眠过多（过去一个月）
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
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感到疲倦或没有活力（过去一个月）
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
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食欲不振或吃太多（过去一个月）
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
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觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望了（过去一个月）
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
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对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时（过去一个月）
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
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行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反，变得比平日更烦躁、坐立不安、动来动去（过去一个月）
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
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有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头（过去一个月）
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
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感觉紧张、焦虑或烦躁（过去一个月）
完全没有
有几天
超出一周
几乎每天
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不能停止或控制担忧（过去一个月）
完全没有
有几天
超出一周
几乎每天
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对各种各样的事情担忧过多（过去一个月）
完全没有
有几天
超出一周
几乎每天
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很难放松下来（过去一个月）
完全没有
有几天
超出一周
几乎每天
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由于不安而无法静坐（过去一个月）
完全没有
有几天
超出一周
几乎每天
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变得容易烦恼或急躁（过去一个月）
完全没有
有几天
超出一周
几乎每天
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觉得似乎将有恐怖的事情产生而畏惧（过去一个月）
完全没有
有几天
超出一周
几乎每天
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描述你最近失眠问题的严重程度:a入睡困难（过去一个月）
无
轻度
中度
重度
极重度
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描述你最近失眠问题的严重程度:b维持睡眠困难、睡眠容易中断等（过去一个月）
无
轻度
中度
重度
极重度
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描述你最近失眠问题的严重程度：c早醒（过去一个月）
无
轻度
中度
重度
极重度
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对您当前睡眠模式的满意度（过去一个月）
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如:日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）（过去一个月）
没有干扰
轻微
有些
较多
很多干扰
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与其他人相比，您的失眠问题对您的生活有多大程度的影响或损害（过去一个月）
没有
一点
有些
较多
很多
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您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧（过去一个月）
没有
一点
有些
较多
很多
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您是否曾经有过头痛的症状:
无
有
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头痛是否存在明显诱因（比如压力大、没睡好之类的，有就选对应项目，没有就选第一项）:【多选题】
无明显诱因
压力大 / 情绪波动
紧张
睡眠不足 / 熬夜
受凉 / 吹风 / 燥热
饮食刺激（如辛辣、咖啡、酒精）
长时间看电子屏幕
颈椎不适
其他，若有其他情况，请简单补充
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您是否有精神神经系统相关确诊疾病（如偏头痛、神经衰弱、焦虑症、抑郁症、脑血管疾病等）:
是
否
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