健康评估

健康评估是健康管理的重要组成部分，通过该评估我们可以发现潜在的健康危险因素，帮助个体或群体制定并执行调理方案，掌握食物与营养的合理搭配、行为的干预并建立健康的生活方式，照顾人体本能，从而恢复健康，提高您的生活品质。 （请认真据实填写问卷，以便做出科学分析）
1.
姓名
2.
性别
3.
年龄
4.
身高
5.
体重
6.
腰围
7.
腹围
8.
臀围
9.
职业
10.
手机号码
11.
居住城市
12.
文化程度
13.
婚姻状况
14.
交通工具
*
15.
糖尿病
是
否
*
16.
高血压
是
否
*
17.
高血脂
甘油三酯高
胆固醇高
否
*
18.
高尿酸
是
否
*
19.
脂肪肝
是
否
*
20.
甲亢
是
否
*
21.
甲减
是
否
*
22.
甲状腺结节
是
否
*
23.
胃炎
是
否
*
24.
胃溃疡
是
否
*
25.
十二指肠溃疡
是
否
*
26.
胆囊炎
是
否
*
27.
胆结石
是
否
*
28.
肾炎
是
否
*
29.
肾结石
是
否
*
30.
打鼾
是
否
*
31.
过敏史
是
否
32.
乳腺增生
是
否
33.
乳腺结节
是
否
34.
子宫肌瘤
是
否
35.
卵巢囊肿
是
否
36.
生理期紊乱
是
否
*
37.
肝功能异常
是
否
*
38.
肾功能异常
是
否
39.
正在服用的药物（服用多长时间了？每天服用多少？）
40.
手术
41.
抽烟（每天抽多少根）
42.
喝酒（经常喝？偶尔喝？）
43.
其他疾病或亚健康问题（多长时间）
44.
减肥史（用过什么减肥方法）
45.
喜欢吃什么
46.
不喜欢吃什么
47.
每天饮水量
48.
近半年作息是否规律
49.
睡眠质量（几点睡？几点起？睡眠几小时？入睡困难吗？易醒吗？是否起夜？）
50.
排便情况如何（便秘、腹泻、一天几次）
51.
是否有运动习惯
52.
运动爱好
53.
女性经期时间
54.
女性月经周期
*
55.
易怒、心情郁闷
是
否
*
56.
眼睛干涩
是
否
*
57.
体乏、倦怠
是
否
*
58.
口腔异味
是
否
*
59.
口干舌燥
是
否
*
60.
口腔溃疡
是
否
*
61.
手脚冰凉
是
否
*
62.
手脚心热
是
否
*
63.
腰酸背痛
是
否
*
64.
尿频尿急
是
否
*
65.
健忘
是
否
*
66.
头晕
是
否
*
67.
头痛
是
否
*
68.
饮食偏好【多选题】
肉禽类
海鲜类
蔬菜
水果
甜食类
米面主食类
*
69.
喜欢的口味【多选题】
清淡
咸鲜
辛辣
油腻
其他
70.
其他
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